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文档简介

中南大学湘雅医院神经内科刘运海,短暂性脑缺血发作,目录,.定义,短暂性脑缺血发作(transientischemicattacks,TIA)是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时,多在1小时以内,不超过24小时.不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影象学检查无责任病灶。,TIA传统概念,目前临床研究结果:对传统的概念提出了挑战。,.定义,严格执行TIA持续症状不超过24h,必将对一些患者产生侥幸的观望态度,丧失最佳治疗时间(90min至6h)给患者带来终生遗憾。,据统计:的患者在小时内症状缓解,症状持续超过小时的患者中可有影响学及病理学改变。因此对发作时间的限定尚存在争议。,2002年美国斯坦福大学医学院Albers在新英格兰医学杂志上指出,传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时,继续使用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。,.定义,TIA的重新定义,但新的定义还存在争议!,2.临床表现和分型,短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂,但它有共同的规律,亦有某血管供血不足的特征。,共同特点1突然发病:发病前可能与某种诱因,如体位改变,起床、站立,排尿、排便,体力活动过多、情绪激动、饮酒、颈部屈曲、过伸或转颈,过度疲劳,血压下降等。2时间短暂:多数发作持续2-15分钟,有时可达1或数小时,但一般不超过24小时。3反复发作:可每天发作数次或一年发作一次,间歇期从数月至数年,较频繁发作者易导致脑梗塞,尤其颈内动脉系统TIA。4不遗留任何永久缺损。,2.临床表现和分型,特殊表现由于受累血管不同,其临床表现亦异。,2.临床表现和分型,表1TIA的主要症状,2.临床表现和分型,最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫单眼视力障碍为颈内动脉系统TIA所特有,椎基底动脉系统TIA运动障碍:一侧或两侧半身无力或精细运动障碍感觉障碍:一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常一侧或双侧同向偏盲平衡障碍:旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍基底动脉尖综合征一过性完全遗忘(TGA)(海马、穹窿和乳头体等缺血),最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐跌倒发作为椎基底动脉系统TIA所特有,2.临床表现和分型,表1TIA的主要症状,表2TIA的不典型症状,2.临床表现和分型,表3下列症状不应考虑为TIA,2.临床表现和分型,美国adhoc(特别专业)委员会制定,2.临床表现和分型,目前,尚无完整明确的TIA分类大多根据TIA的特征性表现和影像学表现来分类,依据症状持续时间可分为“5minTIA”或“8hTIA”;依据症状是否典型分为“典型TIA”和“不典型TIA”,典型TIA一般持续215min,2min或者15min则为不典型TIA;依据血管定位分为颈内动脉系统TIA(75%)、椎基底动脉系统TIA(20%)和其他(5%);依据病因分为血栓形成性TIA和心源性栓塞性TIA等。较新的分类方法是根据影像学表现,将其分为MRI阳性TIA和MRI阴性TIA。,2.临床表现和分型,当然,也可依据起病方式、局灶性还是全脑症状等其他相关情况进行分类。,最近,Sherman等提出了一种适合TIA新定义的新分类方法。他将TIA分为高危TIA和低危TIA。,2.临床表现和分型,4.辅助检查和诊断,辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因,并寻找可改变的危险因素以及判断预后。,1.头颅CT和MRI一般头部CT和MRI检查可正常。在TIA发作时,MRI弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)可显示脑局部缺血性改变;,4.辅助检查和诊断,2.超声检查颈动脉超声对颈内动脉和椎基底动脉的颅外段进行检查,可作为TIA患者的基本检查手段经颅多普勒(TCD)可发现颅内大动脉狭窄、评估侧枝循环的情况,进行微栓子监测,在血管造影前评估脑血流循环状况。经食道超声心动图(TEE):可以发现心源性栓子的来源。,4.辅助检查和诊断,3.脑血管造影:DSA检查:可以评估颅内外血管病变最为准确的诊断方法。CTA和MRA:不如DSA提供的血管情况详尽,且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。,4.辅助检查和诊断,4.其他常规的化验对TIA的诊断意义不大,如血常规、血脂等,但对于查找病因和判断预后是十分必要的。SPECT和PET检查可发现局部脑血流量减少和脑代谢率降低。神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害,4.辅助检查和诊断,表4TIA的诊断标准,也有发作者只呈眩晕、意识障碍,4.辅助检查和诊断,TIA的诊断标准,总的原则是为防止TIA复发和脑梗塞的发生,尤其是对发作频繁或持续时间超过一小时的患者,可以按着急性脑梗塞的治疗原则处理。,治疗,TIA的治疗是综合性的治疗(一)病因治疗这是根本的主要措施对于TIA患者要积极查找病因,针对可能存在的脑血管病的危险因素,如高血压,糖尿病,血脂异常,心脏疾病等要进行积极有效的治疗.,动脉粥样硬化栓子所致TIA患者无论基础血压和血脂水平如何,治疗都应包括降血压和降胆固醇治疗(证据级别:1级)。,证据级别1级:证据来自结果一致、偏倚小的随机对照临床试验(RCT)或基于这类RCT的荟萃分析。2级:证据来自以下3类研究:(1)结果不一致的RCT或基于这类RCT的荟萃分析;(2)非随机分组的对照研究;(3)RCT的次要终点结果。3级:证据来自以下两类研究:(1)观察性研究,包括设有同期对照的队列研究和病例对照研究;(2)RCT中从目标人群泛化而来的结果。4级:证据来自以下研究:(1)描述性研究,包括横断面研究、病例研究、个案报道和生态学研究;(2)应用历史对照的队列研究;(3)专家观点;(4)标准治疗。,大多数动脉粥样硬化栓子所致TIA患者都建议接受他汀类药物治疗(证据级别:3级)。建议治疗高脂血症。治疗目标应达到低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平低于100mg/dl(证据级别:3级)。无症状性低血压,TIA患者都应接受降压药治疗。降压药应与其他药物如抗凝药、降脂药和降糖药一起使用。(证据级别:1级)。,糖尿病治疗建议空腹血糖低于126mg/dl(7mmol/L)(证据级别:3级)。因为TIA患者合并心脏疾病的概率较大,因此应考虑并治疗一些潜在的心脏疾病,如冠心病、心律失常、充血性心力衰竭和心脏瓣膜(证据级别:3级)。,同时应建立健康的生活方式合理运动,避免酗酒,适度降低体重,改变生活方式,所有吸烟的患者应戒烟(证据级别:3级)TIA患者应适当控制盐的摄入(证据级别:3级),鼓励体重指数(BMI)25kg/m2的TIA患者(尤其是30kg/m2者)减轻体重。(证据级别:3级)建议TIA患者进行适当的运动(至少3-4次/周,至少10min/次,如步行、骑车、跑步或游泳)(证据级别:3级),(二)对症治疗抗血小板治疗抗凝治疗降纤治疗外科治疗,对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用抗血小板药物非心源性栓子所致TIA非心源性栓子所致TIA患者,应立即给予长期抗血小板治疗,以进行卒中及其他血管事件二级预防。(证据级别:1级),抗血小板治疗,对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者,一般建议口服氯吡格雷(75mg/d)或联用阿司匹林(25mg/次,2次/d)和缓释双嘧达莫(200mg/次,2次/d)。当非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林单独治疗或阿司匹林和双嘧达莫联合治疗时,可首选氯吡格雷治疗。,心源性栓子所致TIA持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药。患者的目标INR应控制在2.5(2.03.0)。有口服抗凝药使用禁忌证的患者可服用阿司匹林。,抗凝治疗,非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在不能使用口服抗凝药时二尖瓣脱垂或strands患者若既往有过TIA与卵圆孔未闭相关的TIA患者若没有抗凝治疗指征瓣膜置换术后已接受合适抗凝药治疗的患者若发生TIA,建议使用阿司匹林(325mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷(75mg/d)。建议给予抗血小板治疗。建议使用抗血小板治疗。建议联用口服抗凝药和阿司匹林(81mg/d)或双嘧达莫。,病程在一周以内的TIA患者若同时存在不稳定型心绞痛或非Q波心梗,则应联用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(75100mg/d)。(证据级别:1级),其他情况,TIA患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。,降纤治疗,颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术对于24周内发生有症状的、大脑半球性、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭窄程度为70%90%的患者是有益的,对于有症状的视网膜短暂性缺血患者可能也有益。(证据级别:1级)颅内外血管搭桥术一般不建议TIA患者行颅内外血管搭桥术。(证据级别:1级),外科治疗,血管成形术和血管内支架术适应证颈动脉狭窄1.颈动脉狭窄70%,患者有与狭窄相关的神经系统症状。有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现。2.少数狭窄70%,但出现明显的相关神经系统症状者,也可考虑行血管内介入治疗术。,椎-基底动脉系统1.椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中,内科抗凝或抗血小板治疗无效。2.一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%,另外一侧发育不良或完全闭塞3.双侧椎动脉开口狭窄超过50%,发生卒中的预测因素年龄超过60岁糖尿病史TIA持续时间超过10min肢体无力和语言困难,可能再发TIA的因素年龄超过60岁肢体麻木TIA持续时间小于10min既往有TIA多次发作史DWI异常的患者持续时间越长预示着更大的卒中危险,Rothwell等最近提出了“ABCD”评分法来判断TIA患者的预后.评分方法由年龄(age)血压(bloodpressure)临床特征(clinicalfeatures)症状持续时间(durationofsymptoms)4项内容组成,简称ABCD评分法。,(1)年龄60岁为1分;(2)收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg为1分;(3)单侧肢体无力为2分,不伴肢体无力的言语障为1分,其它症状为0分;(4)症状持续60min为2分,1059min为1分,10min为0分。总分为6分。,具体的评分标准,Text2,Text3,总体来说,未经过治疗的TIA,1/3反复发作,1/3自行缓解,1/3进展为脑梗塞,脑梗死,中南大学湘雅医院神经内科刘运海,动脉粥样硬化性脑梗塞(讲解)腔隙性梗塞脑栓塞,脑血液供应障碍引起缺血、缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化,脑梗死(cerebralinfarction),概念:,常见类型:,发病机制,病因,临床表现,治疗,?,脑血栓形成(cerebralthrombosis),辅助检查,诊断及鉴别诊断,预后,病因,动脉粥样硬化:常伴高血压动脉炎:结缔组织病、抗磷脂综合征、细菌病毒感染其他原因:药源性(可卡因、安非他明);血液系统疾病(红细胞增多症、DIC、链状细胞贫血、抗凝血酶缺乏等高凝);蛋白C和蛋白S异常;烟雾病;肌纤维发育不良;颅内外夹层动脉瘤等,管腔狭窄,血栓形成,发病机制,高血糖,高血脂,高血压,动脉粥样硬化,脑梗死,动脉粥样硬化好发部位多发生在管径500m以上的动脉,动脉分叉处多见。颈总动脉与颈内、外动脉分叉处;大脑前、中动脉起始端;椎动脉在锁骨下动脉的起始部;椎动脉进入颅内段;基底动脉起始端及分叉处。,发病机制,完全性卒中进展性卒中可逆性缺血性神经功能缺失,依据症状体征演进过程:,临床分型(一),完全性卒中:发病后神经功能缺失症状较完全,于起病6小时内病情达到高峰。通常为大血管主干或多支动脉闭塞,出现完全性偏瘫,病情重,伴不同程度的意识障碍,甚至死亡。进展性卒中:起病后1-2周症状仍逐渐加重,血栓逐渐发展使脑缺血和脑水肿范围继续扩大,症状由轻变重,与侧支循环不良,血栓逐渐扩展等有关。可逆性缺血性神经功能缺失:临床偶可见到患者神经功能缺失症状较轻,2-3周可完全恢复,不留后遗症。可能由于侧支循环迅速充分代偿,缺血未导致不可逆神经细胞损伤。,临床分型(一),依据症状体征演进过程:,完全前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死,依据临床表现(牛津郡社区卒中研究分型),临床分型(二),完全前循环梗死:三联症:高级神经活动障碍(意识障碍、失语和视空间障碍等);对侧同向性偏盲;对侧偏瘫。部分前循环梗死:表现为上述三联症中之二后循环梗死:表现为不同程度的椎基底动脉综合征,如:交又性瘫或交叉性感觉障碍;四肢瘫和双侧感觉障碍;双眼协同运动障碍,不伴长束征的小脑功能障碍,孤立的视野缺损或皮层盲等。腔隙性梗死:表现为腔隙性综合征,常见如运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中和构音障碍-手笨拙综合征。,依据临床表现(牛津郡社区卒中研究分型),临床分型(二),TOAST分型ASCO分型CISS分型,其他临床分型,临床表现(一),一般表现,发病年龄:动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年,动脉炎性脑梗死以中青年多见。发病状态:常在安静或睡眠中发病,前驱症状:部分病例有TIA前驱症状病情进展:局灶性体征多在发病10余小时或1-2日达到高峰,意识障碍:患者一般意识清楚,但发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时,可出现意识障碍,危及生命。,颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征,临床表现(二),临床表现取决于梗死灶的大小和部位,颈内动脉闭塞综合征,无症状性脑梗塞(30%-40%)眼动脉交叉瘫霍纳征交叉瘫失语(优势半球)、体象障碍(非优势半球)颈动脉搏动减弱,眼或颈部血管杂音分支血管闭塞症状,大脑中动脉闭塞综合征,主干闭塞:三偏征,失语,体象障碍深穿支闭塞:(最常见)三偏征,失语皮层支闭塞:偏瘫及偏身感觉障碍可伴失语(优势半球)意识水平一般不受影响,大脑前动脉闭塞综合征,主干闭塞中枢性面舌瘫、偏瘫,感觉障碍尿便障碍精神症状,强握和吸吮反射主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语,皮层支闭塞对侧中枢性下肢瘫,伴感觉障碍;短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫,大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞:三偏征,丘脑综合征,命名性失语、失读(优势半球)。皮质支闭塞:同向性偏盲深穿支闭塞:丘脑综合征、Weber综合征(动眼N交叉瘫),Benedikt综合征(同侧动眼N瘫,对侧不自主运动)。,主干闭塞,椎-基底动脉闭塞综合征,脑干广泛梗死,眩晕,呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑中等大固定瞳孔脑桥针尖样瞳孔,基底动脉尖综合征,眼球及瞳孔,意识障碍,偏盲或皮质盲,记忆障碍,CT或MRI,椎-基底动脉闭塞综合征,小脑后下动脉或椎动脉闭塞,球麻痹,眩晕呕吐眼震,交叉性感觉障碍,共济失调,延髓背外侧综合征,Horner征,CT:2448h,梗塞区出现低密度灶MRI:显示病灶早DSA:血栓形成部位及侧支循环TCD:颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他:常规检查,辅助检查,脑梗死CT,图一:右侧半卵圆区可见小片低密度影。图二:右侧半卵圆区可见大片状低密度影,密度不均匀。图三:右侧枕叶可见片状密度影,密度均匀,边界清晰。,图一,图二,图三,大脑中A高密度征,尾状核头、豆状核、岛带边界模糊,局部脑实质密度减低,豆状核边缘模糊,局部脑肿胀,T1WI,T2WI,DWI,脑梗死MRI,左额颞叶可见斑片状异常信号影,于T1WI上呈稍低信号,T2WI上呈高信号,于DWI上呈高信号。,脑分水岭梗死影像学改变:,楔形,皮层前型,皮层后型,女,65岁,发病后5小时,病例1,男,40岁右侧肢体无力3小时,病例2,发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征CT或MRI可有梗塞灶,诊断要点,诊断,鉴别诊断,急性期治疗原则,超早期,个体化治疗,整体化观念,防治并发症,治疗,1.吸氧及通气支持2.血压管理3.血糖控制4.

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