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姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 年 个月 接害工龄： 年 个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名 用人单位盖章 年 月 日 年 月 日一、 职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、 既往病史 三、现病史 四、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期五、月经史：（初潮停经年龄） 周期六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共 年；八、其它九、症状项目项目1.头痛23.咳嗽2.头（晕）昏24.咳痰3.失眠25.咯血4.嗜睡26.哮喘5.多梦27.心悸6.记忆力减退28.食欲减退7.易激动29.消瘦8.疲乏无力30.恶心9.低热31.呕吐10.盗汗32.腹胀11. 全身酸痛33.腹痛12.视物模糊34.肝区痛13.视力下降35.腹泻14.流鼻血36.便秘15.耳鸣37.尿血16.耳聋38.皮下出血17.流涎39.皮肤瘙痒18.刷牙出血40.皮疹19.口腔溃疡41.浮肿20.气短42.关节痛21.胸闷43.四肢麻木22.胸痛 注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示 医师签名：十、体征项目检查结果检查医师（盖章）备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（盖章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤黏膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他十一、化验及其它检查项目检查结果检查医师（盖章）备注血白细胞109中性 %淋巴 %单核 %红细胞1012/L血红蛋白g/L血小板109/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝两对半胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、嗅觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉氟血：铅尿：-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC %项目
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