机械通气新进展

人工通气新进展,广州呼吸疾病研究所：陈荣昌,临床目的,改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫维持生命、争取治疗时间和条件其他,生理学目的,维持肺的适当的气体交换适当的肺泡通气适当的氧合增加肺容积吸气末肺扩张、适当的功能残气量、改善压力-容量关系减轻呼吸肌负荷、降低耗氧量、改善呼吸肌肉疲劳,其他的临床目的,预防及治疗肺不张雾化及吸入治疗镇静剂与肌松剂的应用减少全身/心肌的氧耗维持胸壁的稳定性避免并发症（新的通气策略）,近年来机械通气的主要进展,早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻/经口插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气,早期机械通气通气的临床意义,基础疾病,呼吸衰竭,多器官功能损害/衰竭,缺氧酸碱/电解质失衡,感染全身炎症反应综合症休克,死亡,通气的指征与时机,没有适用各种疾病的统一指征基于临床经验不断评估与观察结合本单位的实际生理学指标,临床评估中的考虑,呼吸系统（呼吸衰竭）的症状和体征全身的症状和体征基础疾病的程度和性质生理学指标（血气、肺功能等）（注意动态变化和治疗后的反应）,患者状况的评估,严重的呼吸困难,伴有出汗明显的辅助呼吸肌动用腹部的矛盾运动严重的呼吸肌疲劳分泌物清除障碍意识的变化循环功能的恶化,临床生理学指标:,呼吸动力学参数:潮气量35bpm最大吸气负压-25cmH2O肺活量20lpmVD/VT0.6,气体交换PaO250%OI50mmHg(acute)andpH7.25循环指标:COCI血压,机械通气决策中参考因素,（综合的临床情况）意识状态和自我保护能力基础健康状态基础疾病成功撤机的可能性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应医疗负担和患者家属愿望,机械通气治疗的禁忌症,肺大疱和肺囊肿气胸和纵膈气肿气管食道瘘急性心肌梗死低血压与休克咯血活动性肺结核,相对禁忌症?,近年来机械通气的主要进展,早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气,人工通气时的重要参数,容量：潮气量，分钟通气量压力：吸气相，呼气相，改变的形式流量及其形式时间：吸气时间，呼气时间（I/E）频率撤换方式（吸气开始，吸气结束）（注意上述指标是设定还是可变）其它：如FiO2等。,目前常用通气模式,容量控制（CMV；A/C）同步间竭指令通气（SIMV）压力控制（PCV）压力支持（PSV）持续（或呼气末）气道内正压（CPAP或PEEP）混合使用如SIMV+PSV,较新的通气模式,容量支持（VS）压力调控容量转换（PRVC）压力增强（pressureAugmentedVenntilation)/容量保证压力支持（VAPS）双水平气道内正压（BiPAP)/气道压力释放（APRV）按比例辅助通气（PAV）,不常用的通气模式,高频喷射/振荡通气气道内吹气（冲洗）分侧肺通气体外膜氧合液体通气胸外负压通气,通气中的新概念,反比通气肺保护策略允许性高碳酸血症肺开放（防止肺萎陷）的策略闭环通气,常用通气模式优缺点比较,容量控制通气CMV（A/C）,优点：（1）潮气量/通气量保证（2）提供全部的通气支持缺点：（1）通气参数与病人不适合同步性/舒适性较差。（2）易导致过度通气和通气不足,容量控制通气,时间,时间,流量,气道压力,压力控制通气,每次吸气给予调定的压力和时间。流量按需供给（压力限制，时间转换）潮气量可变优点：气压伤，有利于肺泡开放和气体分布缺点：潮气量不保证设定吸气时间不合,压力控制通气（PC）,压力支持通气（PSV）,吸气辅助性压力限制性流量可变性,病者吸气用力PSV水平呼吸有效顺应性,Vt，Flow，Ti,压力支持通气（PSV）,PSV的特点,病者触发，辅助每一呼吸呼吸肌肉在低负荷下规律运动病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti应用调节方便通气量没有保证，需要吸气触发和吸气终止阈值（呼气触发）,压力,流量,容量,时间,容量辅助（VS）,工作方式具有CMV和PSV的特点，设定目标潮气量，分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。优点：潮气量，分钟通气量保证，吸气流量足够可变，同步性好。缺点：过度通气，呼吸不规律时，潮气量不保证吸气时间和目标潮气量的需要合理设定,压力调控容量控制（PRVC）,自动调节吸气压力水平，在设定的吸气时间内给予预设的潮气量。吸气压力为平台型，流量为可变递减型。特点：潮气量保证。吸气流量足够，可变，常为递减型。以较低压力水平达到设定潮气量。,PRVC可能有的缺点,病人呼吸不规律，无法调节，过度通气。,压力增强通气/压力支持容量保证,双水平气道内正压（BiPAP）气道压力释放通气（APRV）,双水平持续气道内正压，压力水平定时交替，自主呼吸与通气互不相干。,.,37,APRV临床应用的优点,PIP与MAP接近(CPAP)自主呼吸与同步呼吸的并存可增加患者的舒适程度、人机的同步性及血流动力学的稳定,BiPAP的特点：,机械通气过程中自主呼吸无需同步自主呼吸与辅助通气同时进行,按比例辅助通气（PAV）(ProportionalAssistVentilation),PAV是一种辅助通气形式，气道压与患者吸气努力成比例，对患者的呼吸起放大作用。流量足够可变，无固定吸气时间或潮气量。,Pmus+Paw=VxR+VxE（吸气肌）（送气压）V=流量，R=气道阻力，V=容量，E=弹性阻力Pmus=VxR+VxE-Paw,.,.,.,呼吸运动方程,PAV的特点：,优点：同步性好。允许呼吸形式变化，流量足够可变。缺点：通气量不保证，受漏气干扰。推算的气道阻力，弹性阻力和吸气努力可能有误。,通气模式的合理选用,了解参数特点：触发，转换，容量，流量，时间，压力（呼吸机之间的不同）了解病人的病理生理特点密切观察深入的临床研究,近年来机械通气的主要进展,早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气,吸气同步方式（触发）目的：更好的同步性，减少自动触发,压力流量容量（=流量x时间）流量自动追踪（Autotrack)其他：胸腹动度，膈肌肌电等,近年来机械通气的主要进展,早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气,机械通气时的肺保护策略,Webb73:123,正压通气肺损伤：临床研究,1990s：临床工作的变化（允许性高碳酸血症，低潮期量,较高的PEEP.TheARDSNetwork(2000)NEJM多中心随机对照研究：低潮期量与常规潮气量：ALI/ARDS.,OpenLungVentilation,肺保护策略,小中潮气量（48ml/kg）间歇的肺复张手法（操作）容许性高碳酸血症限制气道峰压，保持平台压35cmH2O调节适当的PEEP水平选择合适的通气方式：压力控制通气（PCV），反比通气（IRV）；BiPAP/APRV,研究结果,AMATOBROCHARDSTEWART观察组对照组观察组对照组观察组对照组APACHEII2827191722.421.5VT6127.110.5710.7PPL30.136.825.431.322.326.8PEEP16.48.710.610.88.67.2死亡率38%71%46.6%37.9%50%47%,肺保护策略的临床选择应用,常规的通气参数不能保证合适的通气或氧合气道压力已经到达较高的水平充分的镇静,充分镇静与否的比较,不充分镇静（保留自主呼吸）减少镇静药物，有利于早期撤机防止呼吸肌肉萎缩有利于肺内气体分布保留胸内压力生理学变化,充分镇静减少病人的感觉减少呼吸耗氧维持肺泡开放，有利于氧合功能改善减轻呼吸困难降低心脏负荷避免人机对抗,近年来机械通气的主要进展,早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气,.,无需建立人工气道的气道内正压通气方法,无创正压通气的方法,脱机,有创/无创通气在呼吸衰竭中的地位,无创通气,有创通气,预防呼吸衰竭,康复治疗,延长生命,无创通气,.,NPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用,.,NPPV在其他临床工作中的应用,纤维支气管镜检查过程中改善氧合(261100vs13938;p0.001),(CHEST2002;121:11491154),.,开展无创通气的地点分布,(CHEST2004;126:165172),.,申请无创通气的医生专业分布,(CHEST2004;126:165172),.,NPPV作为AECOPD和CPE首先的通气选择,（GirouEetal,JAMA2003）,无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,(Ambrosino1996),.,不同疾病中NPPV应用的依据级别（CritCareMed2007）,.,呼吸费力或窘迫,COPD/CPE/免疫功能低下？,治疗12小时后的反应,气管插管,ALI/ARDS，肺炎，哮喘,常规治疗,开始NPPV治疗,有禁忌症吗？（参照表3）,需要辅助通气吗？（参照正文）,是,是,否,是,否,考虑NPPV辅助撤机,考虑尝试NPPV,拒绝气管插管吗？,适合试用NPPV?,是,否,否,是,改善,继续NPPV治疗,无改善,动态掌握无创与有创的选择,Chest2007,重视NPPV临床应用程序和技巧,1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机,7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅