心肺脑复苏 1

2020/5/15,心肺脑复苏,柳江县人民医院医务科吴吉顺2020/5/15,2020/5/15,概述,心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)经过近50年的探索、实践,已取得了很大的进展,但在世界范围内心跳呼吸骤停的复苏成功率,尤其是生存率仍然很低。心肺脑复苏成功率的高低已成为衡量一个医院或一名医师急救技术、危重病人抢救和大器官疾病综合救治质量和救治水平的重要指标，而心肺脑复苏的基本方法在发达国家（特别是欧美）已经程序化、规范化、社会化，作为一名临床医师更应该熟练掌握这一“起死回生”之术。,2020/5/15,一心跳骤停的原因和诊断,1.心跳骤停原因:原发性：冠状动脉缺血、药物不良反应、触电（低压交流电）或心导管刺激应激性增高的心内膜所引起室颤（VF）或麻醉药物过量、牵拉内脏引起的迷走反射，急性高钾血症常导致心跳停止或电-机械分离。继发性：肺泡缺氧、酸中毒（pH7.1）、急性气道梗阻或呼吸停顿及快速大量失血所导致的心脏骤停发生较快。因慢性低氧血症、低血容量性休克引发的心跳骤停发生较慢。,2020/5/15,导致心跳骤停的四环节,心肌收缩力减弱冠状动脉灌注不足心跳骤停血流动力学紊乱心律失常,2020/5/15,心跳骤停的原因:心跳骤停前五位的原因依次为缺氧(19.5%),失血性休克、低血压(17.1%),高血压心肌缺血(12.2%),术中胆-心反谢(9.8%),低血钾(7.3%)（41例）_原因例数原因例数_1缺氧88.局麻药中毒22气管切开误吸29.术中胆-心反谢43空气栓塞210.高血压心肌缺血54失血性休克711.低血钾(1.72.1mEq/dl)35感染性休克212.高血钾（7.4mEq/dl）16支气管痉挛213.脑外伤、颅内高压17全脊麻114.其它(原因不明)1_,2020/5/15,病例1：女，43岁，有12年类风湿性关节炎病史，拟在全麻下行右踝滑膜切除。病人体重58kg，面色较苍白呈慢性病容。血压14.7/10.7kPa，脉搏90次/min。呼吸20次/min。心电图正常。血球压积40，血糖14mmol/L，血尿素氮8.21mmol/L，尿糖。静注硫喷妥钠200mg，SCC60mg后行过度通气，试用喉镜暴露仍感不够松弛，又追加硫喷妥钠300mg，SCC200mg，再行过度通气，2min后顺利置入气管导管，手控呼吸，气道无明显阻力。与此同时观察病人心电图，并抽血做血气分析和电解质测定。3min后QRS波群增宽，T波高尖并出现室性早搏，继而转为心室纤颤，立即行胸外按压，并从静脉注入氯化钙0.5g，阿托品1mg和5碳酸氢钠100ml，继续行胸外按压，2min后心跳恢复，但宽的QRS波群持续了10min，高尖的T波持续到手术结束。高血钾持续到120min。手术过程顺利，3周后痊愈出院。,2020/5/15,病例2.男，47岁。因突发剧烈腹痛3h送乡区医院治疗。当时血压16/10.7kPa，脉搏110次/min，呼吸20次/min，全腹有压痛和肌紧。10年前有消化性溃疡病史，近3个月来常呕吐酸臭物，初诊为消化性溃疡穿孔合并弥漫性腹膜炎。在硬膜外麻醉下行剖腹探查，麻醉平面胸5腰1，输5葡萄糖生理盐水，血压13.3/9.33kPa，脉搏108次/min。开腹后流出较多渗出液，血压下降到10.7/6.67kPa，快速输入5碳酸氢钠溶液250ml。30min后血压下降到6.67/？kPa，病人抽搐，迅即出现频发室性早搏，紧接着心跳呼吸相继停止。虽经气管插管加压给氧。胸外按压以及心内注射肾上腺素等治疗措施，心跳未能恢复，病人死亡。,2020/5/15,病例3：男，68岁。因胆道感染性发作住院，病人有慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病。入院时体温38.5，血压20/12kPa，脉搏98次/min，呼吸24次/min。在硬膜外麻醉下行胆总管切开引流术，血压一度降到10.7/8kPa，予500ml糖水加多巴胺60mg，血压维持在16/1218.7/12kPa，手术历时2h，血压、脉搏稳定后送回病房。术中输5葡萄糖500ml，盐水250ml，全血300ml。术后第1日晨病人感到呼吸有些急促，立即作动脉血气分析：pH7.233，PaO28kPa，PaCO27.47kPa，HCO3-24mmol/L，K+5.1mmol/L，Na+144mmol/L，C1+85mmol/L。其时血压为14.7/12kPa。医生见血气结果后立即于30min内快速滴入5NaHCO3250ml，不久病人呼吸越来越急促，继而转慢呈陈施呼吸，口鼻等处益出粉红色泡沫液体，用完NaHCO3后10min心跳停止，复苏无效。,2020/5/15,病例4：女，61岁。因肠乳头状腺瘤手术后复发恶性变住院手术。病人消瘦，胃纳差，大便次数增多，有慢性咳嗽史，胸透光度增强，呼吸22次/min，血压16/9.33kPa。手术前4日进少量流质未输液，每晚用番泻叶清洁肠道。在硬膜外麻醉下行直肠切除术,手术历时6小时，术中血压偏低，曾先后用麻黄素、多巴胺、甲氧胺、阿拉明等升压药静脉点滴，同时加快输液输血。手术结束时血压9.33/6.67kPa，输血量1500ml，输液量5000ml。术中间断口罩给氧和持续鼻导管给氧。动脉血气分析和电解质测定结果为：pH7.056、PaO29.9kPa、PaCO25.07kPa，BE-17.9mmol/L；K+3.8mmol/L，Na+125mmol/L,C1-105mmol/L，HCt+43。送回病房后立即静脉快速输入5NaHCO3,持续鼻导管吸氧。术后3h重复血气和电解质测定：pH7.108，PaO24.93kPa，PaCO35.73kPa，BE16.5mmol/L；Na+176mmol/L，C1-129mmol/L。30min后血压下降11.2/8kPa，双肺水泡音，确诊为急性肺水肿。立即采取利尿、强心、抗泡沫等治疗措施，但病情继续恶化，术后4h呼吸心跳相继停止，气管插管加压呼吸及胸外按压无效。,2020/5/15,2.心跳骤停的诊断,原来清醒的病人神志突然丧失;摸不到大动脉搏动;听不到心音，测不到血压;呼吸停止或呈叹息样呼吸，面色苍白或灰白;手术创面血色变紫、渗血或出血停止;瞳孔散大，对光反射消失。在2000年版的指南中已不把触摸颈动脉博动与否作为诊断心跳骤停的标准.,2020/5/15,3.心跳骤停的类型,心搏停止:(10%)心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG呈一平线。心室纤颤:(85%)心室呈不规则蠕动。可分为细颤和粗颤。电机械分离:(5%)心电图仍有低幅心室复合波，但心脏无有效收缩。,2020/5/15,二.“存活链”概念与CPCR分期,传统观点认为，在脑缺血缺氧超过45分钟即可遭受不可逆的损伤，故把心脏停跳的复活时间（saferevivaltime）定为5min。但在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同的情况下尚存在一定的差异。心脏停止时间的计算按国际医学界惯例是从心跳停止起至开始实施有效CPR为止。,2020/5/15,1.存活链:心肺脑复苏中一系列因素的实现构成存活链(chainsofsurvival)，它包括早期接近或早期诊断（earlyaccess）、早期CPR(earlyCPR)、早期除颤(earlydefibrillation)、早期进一步生命支持(earlyadvancedlifesupport)等。存活链中的任何一个因素被削弱或失败都可能导致心肺脑复苏失败。因此，存活链概念的精髓就是一个字“早”！,2020/5/15,早电话早CPR早除颤早ACLS,2020/5/15,2.CPCR分期（1）基础生命支持(basiclifesupport，BLS)或称初期复苏：包括开放气道、口对口人工呼吸和胸外心脏按压。在2000年指南中指出如果有体外除颤设备,则首先要除颤,即按顺序。,2020/5/15,（2）进一步生命支持或高级生命支持(advancedlifesupport，ALS)或称后期复苏：目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。（3）延续生命支持（prolongedlifesuppport,PLS）或称复苏后处理（post-resuscitationtreatment,PRT），着重于各重要器官功能的维护和并发症的防治，以脑复苏为中心。,2020/5/15,三.心肺脑复苏的临床步骤,(一)BLS和ALS1开放气道（airway，A）：迅速清除呼吸道内异物或分泌物，将头后仰、下颌前伸以开放气道，可以插入口咽通气道、气管插管或食管气管联合导管或喉罩；2人工呼吸(breathing，B)：可以是作口对口呼吸（在2000年指南中未规定）、简易人工呼吸器通气或用简易呼吸机通气或呼吸机通气，最好能吸入100%的氧气；,2020/5/15,2020/5/15,2020/5/15,2020/5/15,3心脏按压(circulation，C)：（1）胸外心脏按压：手法：一只手的掌根部置于胸骨中下13交界处，另一只手压在该手的手背上。肘关节伸直，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压，使胸骨下陷3.85.0cm(儿童为2.54.0cm,婴儿为12cm)略作停顿后在原位放松。按压、放松时间比为1：1。要求：有规则、平稳、不间断次数：每分钟80100次min(2000年指南：100次min)(婴幼儿100120次min)。,2020/5/15,2020/5/15,（2）开胸心脏按压：现在认为，胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规手段，在心跳停止后45min内立即胸外按压,建立有效人工循环。有条件开胸心脏按压时应在心跳停止810min内，最多不超过20min时进行。如在院内抢救，有动脉直接测压，舒张压在5kPa时，就应行开胸心脏按压。开胸按压血流动力学明显优于胸外按压，故在胸外心脏按压无效时，应及早开胸进行胸内心脏按压,2020/5/15,开胸心脏按压指征：凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10min以上;合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等;胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者;多次胸外除颤无效的顽固VF或VT，需针对原因进行处理者，例如肺动脉大块栓塞便于碎栓或取栓、低温便于直接心脏复温和除颤、开胸状态下心跳停止；或存在二尖瓣狭窄或梗阻(如粘液瘤脱落)只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏的可能。有作者提出体外除颤2次心脏不复跳，亦为开胸心脏按压指征。,2020/5/15,操作要点：左侧第四肋间切口，起于胸骨左缘旁开23cm，止于左腋前线。将切口上方的两条和下方的一条肋软骨切断.（3）抢救效果的判断：出现大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上；瞳孔由大缩小；紫绀减退；自主呼吸恢复。现在提倡,无论是单人还是双人复苏,按呼比都为302。如果已实施气管插管,则在保持胸外按压不间断的情况下,采用按呼比51的速率进行人工通气。,2020/5/15,2020/5/15,4除颤(defibrillation,D)：现在认为，无论是何种原因引起的停搏，是否室颤，只要具备除颤条件就可除颤。有人发现，如果在室颤发生2min内除颤，7080%的病人可获足够的灌注心率。电除颤应该越早越好,近年的临床实践证明,在心跳骤停后的(31)min内给予除颤,存活率可提高至60%70%,室颤后每延迟除颤1min,其病死率会增加7%10%。,2020/5/15,2020/5/15,26%,19%,17%,11%,后期除颤,早期除颤,7%,3%,4%,4%,2020/5/15,D的另外两个含义,1、Diagnone，即诊断，病因诊断，判断导至心跳骤停的病因。2、Drugs，即药物，抢救用药，如肾上腺素、碳酸氢钠、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿脱水剂、升压药、血管扩张剂等。,2020/5/15,5.肾上腺素（epinephrine）：主要通过激动肾上腺素能受体,使心肌血流量增加,恢复心跳。大剂量肾上腺素可增加冠脉灌注压,但也加重复苏后心肌功能失调,且不改善远期存活率。推荐剂量仍是1mg静注,35min重复一次,每次给药后均应再予20ml注射用水静推,以确保药物向体内输送。血管加压素(vasopressin):比肾上腺素更有效地促进心搏骤停自主循环的恢复,提高冠脉灌注压、重要器官血流量、扩张脑血管,改善大脑氧供,不增加心肌耗氧量。不会导致自主循环恢复后的心动过缓。40mg,静注,替代肾上腺素。,2020/5/15,6.碳酸氢钠:心搏骤停和复苏过程中出现的组织酸中毒和酸血症是因低血流量引起的,与心脏骤停时间和CPR过程中血流量的多少有关。由于它:不能提高除颤能力和存活率,引起高渗、高钠血症,产生CO2,引起细胞内酸中毒,使儿茶酚胺药物失活。所以,只有在复苏的固定手段(除颤、心脏按压、插管辅助通气、血管活性药物)应用以后,才考虑应用。初始剂量:一般为5%碳酸氢钠100ml,其后每10min,给50ml,应以血气分析结果调整用量。,2020/5/15,8.CPR的监测CPR期间实施有效监测，可及时发现问题，及时处理，提高CPR的成功率。常用的监测包括:血压（直接动脉压监测）、脉搏、呼吸、体温、尿量、呼气末CO2浓度(ETCO2)监测、脉搏氧饱和度(SPO2)或经皮氧分压(tcPO2)、有创或无创血流动力学、无创脑氧饱和度以及血气、电解质、肝肾功、心肌酶谱等。,2020/5/15,(二)延续生命支持：心肺脑复苏的最终效果应争取更多心跳呼吸骤停患者存活。BLS和ALS的实施,可使心跳呼吸骤停患者心肺功能复苏。复苏后综合征(post-resuscitationsyndrome,PRS)可以认为是MODS的特例,心跳骤停(CA)及CPR过程发生缺血/再灌注,初始受损器官为代谢最活跃的脑和心脏,相继受损器官为肺、肝、肾、肠等。缺血/再灌注(I/R)所导致的组织细胞损害,其临床特点表现为组织灌注衰竭和各器官功能衰竭。,2020/5/15,包括:1稳定循环功能：血压、心率2呼吸功能的维护：气管插管、气管切开的护理等。3调整酸碱平衡和稳定内环境4保护其他脏器功能、防治MODS5营养支持6处理其他并发症,2020/5/15,(三)脑复苏促进脑循环再通降低脑细胞代谢脑复苏加强氧和能量的供给纠正可能引起的继发性脑梗死的全身和颅内的病理因素,2020/5/15,1.降温低温可降低颅内压和脑代谢,提高脑细胞对缺氧的耐受性,减轻和预防脑水肿。降温宜尽早实施,常以头部亚低温为主。一般降至3334为宜。降温时间越早越好,争取在复苏开始后5min内施行,持续23,直至中枢神经系统皮层功能开始恢复,以听觉恢复为指标,然后逐步停止降温。降温可用冰帽、冰袋,亦可应用冬眠药物。,2020/5/15,实施要点：降温的要求为早期、足够、全程（听觉恢复）。脑缺血、缺氧最初10min是降温的关键时期，重点头部降温可在基本生命支持时就开始。足够降温（3O一34）；近年发现，浅低温（33）效果更佳，对心脏和内环境的影响较小。,2020/5/15,2.脱水疗法甘露醇:甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液粘稠度和自清除由基作用。多数人认为有效剂量是每次12g/kg,亦有人提出0.25g/kg为宜,并强调尽可能小剂量用药。甘露醇使用时间一般限于急性期35d内;大剂量脱水剂从减轻脑缺氧后继发脑水肿,从而防止颅内压升高,但盲目应用脱水剂有导致血容量不足或血液浓缩而加重脑灌注不良的后果,2000年指南中不推荐常规使用脱水剂,而仅建议有颅内高压的证据时才使用脱水剂。,2020/5/15,3.早期大剂量皮质激素尽管目前尚缺乏确切的理论依据表明应用大剂量皮质激素对脑复苏有治疗作用,但大多数学者仍然坚持：早期、短期、大剂量应用皮质激素可能对脑复苏有益,尤其是在CA后3060min应用,对神经功能恢复是有价值的。地塞米松:抗脑水肿作用强,具有抗炎、抗过敏及机体免疫调节作用。水钠潴留和排钾作用极弱,对垂体-肾上腺皮质的抑制作用较强。首次1015mg,以后每46h给予5mg,静脉滴注或静脉注射均可,用药后1236h起作用,45d作用效果达高峰,脑水肿症状减轻或病情稳定后减量停药;,2020/5/15,4.高压氧疗法目前HBO供给方式有两种:一是在23个大气压高压氧舱内,病员通过面罩吸氧。一般采取间歇吸氧法,即吸氧2030min,停10min,以减少氧中毒机会。在3个大气压下间歇吸氧不超过2h,2个大气压下间歇吸氧不超过24h;二是舱内为纯氧,病人直接吸氧,但吸氧的时间应严格控制,防止氧中毒。可采用在2个大气压下长期停留,先让病员吸纯氧,然后再吸24%40%的氧,待皮层功能恢复后出舱。,2020/5/15,5.钙拮抗药尼莫地平:易通过血脑屏障而聚集于脑组织中,阻止脑细胞Ca2+内流,成人30mg/次,每日23次口服,亦可26mg加入5%葡萄糖250500ml中静脉滴注,每日1次,710d为一疗程,滴速40滴/min以下,注意观测血压。,2020/5/15,6.脑激化剂和觉醒剂脑代谢激化剂是一类能改善全脑代谢的药物,有减轻脑损害、保护脑功能的作用。(1)三磷酸腺苷(ATP):成人40mg加入5%或10%葡萄糖250ml注射液中静滴,每日1次;(2)辅酶A:成人100U加入5%或10%葡萄糖250500ml中静脉滴注。肌肉注射50U,每日12次,714d为一疗程。若与细胞色素C及ATP合用效果更显著;(3)细胞色素C:为细胞呼吸激活剂,在细胞呼吸过程中对氧化还原酶具有激活作用。成人30mg加入5%或10%葡萄糖250500ml液体中静脉滴注,滴速宜慢。(4)纳洛酮:常用剂量为0.10.2mg/kg静注或肌肉注射均可,无反应可隔35min重复使用,也可4mg加5%葡萄糖250ml静脉滴注。,2020/5/15,7.胰岛素心跳骤停后由于应激、大剂量肾上腺素和肾上腺皮质激素的应用以及葡萄糖利用障碍、胰岛素分泌受抑，致使血糖水平急剧升高，而胰岛素浓度明显降低，葡萄糖/胰岛素比例严重失调，进一步加剧心脑等重要器官的能量代谢障碍的程度，特别是血糖水平增高，可加重脑神经损伤。,2020/5/15,8.其他药物和方法(1)硫酸镁(2)新的自由基清除药(3)山茛菪碱(4)肝素：小剂量肝素的应用可以防止微血栓形成，降低血液粘度，防治继发性循环功能障碍。,2020/5/15,四脑复苏并发症、后遗症及结局脑复苏并发症和后遗症包括:一过性抽搐、一过性尿崩、肺部感染、偏瘫、皮质性失明、失语、神经/精神障碍、植物状态(或大脑死亡)和脑死亡等。脑死亡的判断(初诊脑死亡“braindeath”)：自主呼吸迟迟不恢复；瞳孔散大、无反射；在足量补充血容量及其他支持循环措施后，仍不能停滴升压药，甚至加量方能勉强维持血压；全身肌肉软瘫无抽搐；未经物理降温而体温自行下降至25以下。,2020/5/15,在41例患者中，23例患者痊愈出院，未留任何后遗症，抢