神经系统检查版.ppt

神经系统检查,神经科医生能说很多，但能做的很少,神经系统组成,神经系统检查内容,脑的高级功能颅神经运动系统感觉系统神经反射自主神经系统,神经系统查体检查顺序,头部及脑神经颈上肢胸腹下肢及背立姿及步态,128Hz音叉笔式电筒大头针等等,叩诊锤检眼镜棉签,需要的器具,临床场景,当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT?还是应该立即脱水降颅压处理？,本堂学习的目的,讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。每一项检查的临床意义。,神经系统和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,神经查体的格式,意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查,一.意识状态检查,清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力,1.清醒度和注意力,清醒度：对刺激的反应能力注意力:正数6位数倒数4位数(538792),2.定向力,时间、地点、人物定向力纪录方法:人物:“他是医生”地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年”但不知几月几日,3.记忆力,近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期),4.语言功能,自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:让患者叫出常见物体的名字复述能力:患者能否重复医生说的简单词句,失语症类型,Brocas失语(运动性失语）不能表达，可以理解Wernickes失语(感觉性失语)可以表达，不能理解混合性失语不能表达，不能理解,颅神经检查,12对颅神经一嗅二视三动眼滑车三叉六外展七面八听九舌咽迷走副神舌下全,嗅神经Olfactory-CNI,功能：司嗅觉感受器：位于鼻粘膜嗅觉中枢：位于大脑的颞叶,嗅神经Olfactory-CNI,检查时闭眼二侧鼻孔分别检查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅束或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期嗅觉过敏常见于癔病病人,视神经Optic-CNII,功能：司视觉感受器：位于视网膜视觉中枢：位于大脑枕叶,视神经Optic-CNII,视力视野眼底检查,视神经Optic-CNII,（一）视力：远视力：用标准视力挂表近视力：用近视力表数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明。,视神经Optic-CNII,（二）视野：检查方法和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致临床意义凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损：一侧视神经损伤造成一侧偏盲视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损,视神经Optic-CNII,视神经Optic-CNII,（三）眼底：检查方法不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况正常表现,视神经Optic-CNII,（三）眼底：临床意义视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化视网膜出血见于高血压和出血性疾病,动眼神经III、滑车神经IV、展神经VI,共同管理眼球运动，合称眼球运动神经,动眼神经Oculomotor-CNIII,外侧核：支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌正中核：支配内直肌，参与辐辏运动E-W核：支配瞳孔括约肌和睫状肌，参与瞳孔和调节反射,滑车神经Trochlear-CNIV,与动眼神经伴行支配上斜肌,展神经Abducens-CNVI,支配外直肌,正常眼球运动,每条眼肌协同运动，保证影像投射在视网膜的确切位置如上直肌与下斜肌,动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球外下方斜视，不能向上向内运动；瞳孔散大，对光及调节反射消失滑车神经麻痹：眼球不能向下外方转动，下楼梯困难外展神经麻痹:眼球不能向外转动,动眼神经III、滑车神经IV、展神经VI,眼球运动神经检查方法,单眼：内、外、上、下、内上、内下、外上、外下双眼：,三叉神经,第一支（眼支）：下额部、上眼睑、角膜和鼻部第二支（上颌支）：下眼睑、上颌、颊部和上唇第三支（下颌支）：下唇及下颌部,三叉神经,面部感觉咀嚼肌群的运动角膜反射下颌反射,三叉神经,检查方法感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜反射：角膜反射、下颌反射,三叉神经,临床意义在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等,三叉神经,面神经,功能：主要支配面部表情肌和舌前2/3味觉外观：额纹鼻唇沟,眼裂,口角运动：面瘫(CandP)味觉：舌前2/3味觉丧失,面神经,检查方法：运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作味觉：检查舌前2/3的味觉,面神经,临床意义：面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起,周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别,听神经,功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）外周感受器：位于内耳中枢感受器：位于大脑颞叶蜗神经病变：耳聋、耳鸣、眩晕前庭神经病变：眼球震颤、站立不稳,听神经,检查方法：林尼（Rinne）试验韦伯（Weber）试验前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳临床意义：传导性耳聋神经性耳聋,舌咽及迷走神经,功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动神经核：位于延髓运动：发音，饮水、吞咽感觉：两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉咽反射,舌咽及迷走神经,检查方法：运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况反射：咽反射味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配临床意义：真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等,副神经,功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核：位于延髓和颈髓上段,副神经,检查方法：转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力,副神经,临床意义：一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病,舌下神经,功能：支配舌肌运动神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配,舌下神经,检查方法：让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌萎缩临床意义：周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等,运动功能检查,运动功能可分随意和不随意运动随意运动由锥体束司理不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑系司理,锥体系统,是指由大脑皮质发出并经延髓锥体而后行至脊髓的传导束。,锥体外系统,是运动系统的一个组成部分，包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束由基底神经节(尾状核、壳核、苍白球、黑质)和丘脑底核、红核、网状结构等组成主要调节肌张力、肌肉的调节运动和平衡锥体外系统损害，可出现肌张力的改变，不自主多动，如帕金森氏综合征、舞蹈症、舞蹈样手足抽动症和扭转性痉挛等。,运动功能检查,随意运动与肌力肌张力不随意运动共济运动姿势和步态肌肉形态,随意运动,指意识支配下的动作随意运动功能的丧失称为瘫程度上可分为完全性及不完全性瘫形式上分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫根据病变部位可分为中枢性瘫痪与周围性瘫痪,随意运动,偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等单瘫：为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎,随意运动,截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫,中枢性与周围性瘫痪,肌力,肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力亦可以动作的幅度与速度衡量,肌力,检查时嘱被检查者作肢体关节部分的伸屈动作。检查者从相反的方向测试被检查者对阻力的克服力量手的肌力可用握力计测量并应同时注意两侧肌力的对比,肌力分级,0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】5级正常肌力【肌力正常，运动自如】,辅助的方法发现轻微的肌力改变,(1)头部下坠试验病人仰卧，将头枕在检查者的左手上，闭目，松弛。检查者用左手突然将其头部托起，随即放开。正常时头部立刻坠落到检查者的左手。肌张力增多时，头部下落很迟缓。(2)肢体下坠试验病人仰卧，闭目。检查者举起一个肢体后突然放开。肌张力增高时下坠速度比正常缓慢，减退时比正常快速。(3)摇肩试验检查者和病人相对而立，扶住他的两肩，快速的转动或前后推动。肌张力减退时，上肢的晃动幅度增加；肌张力增高时，晃动幅度减少。,辅助的方法发现轻微的肌张力改变,(4)上肢伸举试验病人闭目，双臂平伸。有锥体束性张力痉挛或小舞蹈症者，前臂渐趋内旋，高举过头顶时更为明显。有锥体外系性强直时，在平举中患肢向中线偏斜。(5)膝部下坠试验病人仰卧，两膝部均等地微屈，足跟搁在平滑的木板上。如果一侧的伸肌张力增高，可见该侧下肢不久即不自主地伸直，使膝部下沉。(6)下肢摆动试验病人坐在桌沿上，小腿松弛地下垂。检查者将其双侧小腿略为举起，然后放开，任其摆动。一侧有肌张力降低时，摆动时间延长；有肌张力增高时，时间缩短。,肌张力,指静息状态下的肌肉紧张度检查方法：通过触摸患者肌肉的硬度及被动伸屈其肢体时检查者所感知的阻力判断,肌张力增加,触摸肌肉时有坚实感，做被动检查时阻力增加痉挛性：在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀现象，见于锥体束损害,肌张力增加,强直性：指一组拮抗肌群的张力均增加，作被动运动时伸肌与屈肌的肌力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害。如在强直性肌张力增强的基础上又伴有震颤，当作被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称齿轮样强直,肌张力减弱,触诊时肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现关节过伸见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等,不随意运动,亦称不自主运动，是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。,不随意运动,震颤舞蹈样运动手足徐动手足搐搦摸空症,不随意运动,震颤是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作静止性震颤动作性震颤姿势性震颤意向性震颤扑翼样震颤,不随意运动,舞蹈样运动为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动,可因外界刺激、精神紧张而引起发作,也可表现在面部，如作鬼脸手足徐动为手指或足趾一种缓慢持续的伸展扭曲动作，可重复出现且较有规则,共济运动,一个动作完成需主动肌、对抗肌、协同肌参与小脑在这些肌群的协调一致起主要作用前庭神经、视神经、深感觉传导束（后索）、锥体外系均亦参与动作的协调和平衡上述结构发生病变，协调动作即会出现障碍，称为共济失调,共济失调检查方法,指鼻试验嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快、先睁眼后闭眼，反复作上述动作。正常人动作准确，共济夫调患者指鼻动作经常失误。如睁眼无困难，闭目则不能完成，为感觉性共济失调；睁眼、闭眼皆有困难者为小脑性共济失调。,共济失调检查方法,对指试验嘱被检查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作,正常人可准确完成,若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损,共济失调检查方法,轮替动作嘱被检查者伸直手掌并反复作快速旋前旋后动作,以观察拮抗肌群的协调动作共济失调患者动作缓慢、不协调一侧快速动作障碍则提示有该侧小脑半球病变,共济失调检查方法,跟膝胫试验嘱被检查者仰卧，先抬起一侧下肢，然后将足跟置于另侧膝部下端，并沿径骨徐徐滑下共济失调患者出现动作不稳或失误,共济失调检查方法,闭目难立征被检查者双足平行靠拢直立，双上肢向前平身，先睁眼后闭眼，观察姿势平衡感觉性共济失调：睁眼稳，闭眼不稳小脑性共济失调：睁眼闭眼均不稳,感觉系统检查,感觉功能检查,检查时要注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查，感觉过敏时例外检查时被检者宜闭目，以避免主观或暗示作用,浅感觉检查,1.痛觉用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围，痛觉障碍见于脊髓丘脑束损害2.触觉用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜，触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损3.温度觉用盛有热水(40-50)或冷水(5-10)的试管测试皮肤温度觉，温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害,深感觉检查,运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉震动觉：用震动着的音叉柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别,复合感觉检查,指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等，是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉皮肤定位觉被检者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变,复合感觉检查,两点辨别觉以钝脚分规刺激皮肤上的两点，检测被检者有无能力辨别，再逐渐缩小双脚间距，直到被检者感觉为一点时，测其实际间距，与健侧对比。正常身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，可两侧比较；当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变,复合感觉检查,形体觉被检者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物体的名称；先测功能差的一侧，再测另一手；功能障碍为皮质病变体表图形觉被检者闭目，在其皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的字(一、二、十等)，观察其能否识别；如有障碍，常为丘脑水平以上病变,感觉障碍的性质,感觉丧失感觉减退感觉过度感觉过敏感觉异常感觉分离,感觉分离,见于脊髓空洞症痛温觉消失，触觉保留,感觉障碍类型,末梢型神经根型脊髓型内囊型脑干型皮质型,神经反射检查,神经反射,神经反射是通过反弧射的形成来完成刺激感受器传入神经中枢传出神经效应器,神经反射,一、生理反射（一）浅反射1、角膜反射2、腹壁反射3、提睾反射4、跖反射（二）深反射1、肱二头肌反射2、肱三头肌反射3、挠骨骨膜反射4、膝腱反射5、跟腱反射,二、病理反射1、Bbinski征2、Oppenheim征3、Gordon征4、Chaddock征5、Hoffmann征6、阵挛：踝阵挛髌阵挛,浅反射,刺激皮肤和粘膜引起角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射,角膜反射,神经传入神经：三叉神经传出神经：面神经,角膜反射检查方法,嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜直接角膜反射：刺激一侧角膜时可见被检查者同侧眼睑迅速闭合间接角膜反射：刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应,临床意义,直接、间接反射均消失三叉神经病变（传入障碍）直接存在，间接消失对侧面神经病变（传出障碍）直接消失，间接存在患侧面神经病变完全消失深昏迷,腹壁反射,反射中枢：胸髓7-12节检查方法：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。,临床意义,上部消失：7-8节胸髓病变中部消失：9-10节胸髓病变下部消失：11-12节胸髓病变,提睾反射,反射中枢：腰髓1-2检查方法：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划大腿内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。,临床意义,双側消失1-2腰髓病变一側消失椎体束损害腹股沟疝,跖反射,检查方法：嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧正常表现：足跖向足跖面屈曲反射中枢：骶髓1-2,深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反射，又称骨膜腱反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝腱反射跟腱反射,肱二头肌反射,检查方法：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢：颈髓5-6节,肱三头肌反射,检查方法：病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢：颈髓7-8,桡骨骨膜反射,检查方法：病人的前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢：颈髓5-8节,膝腱反射,检查方法：病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查者用左手托起两则膝关节，然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展反射中枢：腰髓2-4节,跟腱反射,检查方法：病人取仰卧位时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足稍向背曲，右手持叩诊锤叩击跟腱。正常反射为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲反射中枢：骶髓1-2节,注意点,深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力,病理反射,只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和拇指背伸的反射作用1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现上述反射，且多呈对称成人若出现上述反射现象则为病理反射,病理反射,1、Babinskisign2、Oppenheimsign3、Gordonsign4、Chaddocksign5、Hoffmannsign6、阵挛：踝阵挛髌阵挛,Bbinskisign（巴彬斯基征）,检查方法：嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧正常表现为足跖向足跖面屈曲阳性表现：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开,Chaddocksign（查多克征）,检查方法：用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上阳性表现：同巴彬斯基征,即拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开,Gordonsign（戈登征）,检查方法：用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压阳性表现：同巴彬斯基征,即拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开,Oppenheimsign（奥本汉姆征）,检查方法：检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移阳性表现