儿科常用操作规范

.儿科常用操作规范一、静脉穿刺术【适应证】 1.需要长期维持静脉通路。2.低出生体重儿，在短期内不能达到足够的肠内营养时，需经中心静脉置管输注静脉营养液。【禁忌证】静脉条件差，穿刺部位有感染或损伤。【操作前准备】 无菌帽子和口罩，无菌手套，隔离衣，无菌孔巾，无菌镊，无菌剪和剪割器。新生儿经皮插管装置可用两种装置：硅胶导管，通畅无引导丝；聚氨酯导管，有引导丝。一般使用前者。多种型号可供使用，直径1.9-2.0Fr。透明贴膜（固定导管用），无菌盘，安尔典液，10ml注射器2个，无菌止血带，生理盐水、肝素盐水冲洗液,T型管和无菌胶布。【操作方法及程序】下面操作针对于有导丝的导管。1用无菌技术准备所需的器械。2在上臂选择适当的静脉（贵要静脉和正中静脉），或选择下肢大隐静脉。3测量导管插入深度。上肢血管测量到上腔静脉或右心房的长度；下肢导管从穿刺点测量到左侧胸锁关节，再量至第三肋间。一般导管上每5cm有一刻度以便测量。4戴帽子和口罩，洗手，穿无菌隔离衣，戴无菌手套。5首先用75%酒精消毒穿刺部位3次，再用安尔碘在插管的部位消毒3次，待消毒液干燥。6由助手系好止血带后铺无菌巾，并检查确认导管在套管针内。7. 将套管针刺入静脉 ，一旦见到套管针内有回血即停止进针。松开止血带，握住套管针保持其在静脉内的位置，用镊子将导管通过套管针缓慢送入静脉。8. 当导管达到预定位置时，用手稳住已经进入的导管，小心撤出引导针并用纱布压迫局部止血。9. 去掉套管针针尖部的卡子后掰开引导针，小心撕开，直到引导针完全裂开。在撤出引导针时如果有部分导管被拉出，需要再送入到预定的部位。10. 将引导丝从导管中缓慢撤出。在撤出导管丝时可见导管内出血，此时可将T型管连接到导管并固定，随后可用肝素生理盐水冲洗导管。注意冲洗时力量不要太大，以免引起导管破裂、断裂和形成栓塞。11. 用无菌胶带在插入部位将导管固定于肢体，将留在外面的导管卷起成圆形并用无菌透明贴固定在皮肤上。链接静脉液体。12.用X线证实导管尖端的位置。理想的导管尖端位置应该位于中心静脉。如果导管有回血并且畅通，即使不能进入到中心位置，仍然可以作为周围静脉通路使用。在这种情况下要慎重输注高渗溶液。【并发症及处理】渗液 ：引起局部水肿。导管阻塞：避免新生儿肢体弯曲和扭转导管一面引起导管阻塞。如果在冲洗导管时遇到阻力，不要继续用力冲洗，否则导管破裂可以起栓塞。感染或败血症：严格执行无菌操作。空气栓塞：避免空气进入导管。导管栓子：不要通过套管针向回拉导管。插管注意事项和导管的维护：放置导管前不要修剪导管以免增加血栓形成的危险；不要使用止血钳或有菌镊子送入导管以免损伤导管；当用引导针插入导管时不要反向后拉导管以免导管与导管针脱离；不要缝合导管或用导管输血或粘稠的液体，这样会造成导管的阻塞；冲洗导管时应避免压力过大造成导管破裂。二、头皮静脉穿刺术【适应证】输液、输血和静脉给药。新生儿及婴儿选用头皮静脉，易于穿刺、固定和观察，这些静脉包括额上静脉、颞浅静脉、耳后静脉、眶上静脉等。【操作前准备】5号头皮静脉针、常规消毒用品。【操作方法及程序】1. 选择好静脉，剃去局部毛发。常规用安尔典消毒，以穿刺点为中心，范围超过5cm。2. 待消毒晾干后，用左手食指按压住穿刺静脉的前端，拇指按于穿刺点后方静脉旁，固定好皮肤，右手持头皮针的针柄沿静脉走向与皮面呈10度-15度角度进针，至皮下后即平行于皮面进入头皮静脉，穿入血管后至有回血，送入套管拔出导引钢丝。3松开输液管夹，确定滴注通畅后用胶布固定头皮针。如有局部肿胀（提示渗漏）或皮肤发白（提示可能进入头皮动脉），应更换穿刺部位。4. 为了减轻穿刺等操作刺激导致小儿疼痛的发生，可采用一些措施予以预防。【注意事项】1. 静脉炎：立即停止该静脉输注，及时进行局部处理，局部可涂抹磺酸粘多糖乳膏。2. 误入动脉：如误入动脉，则回血成冲击状，逆流不进，颜色鲜红。一旦误入动脉，应立即拔针，停止输液，穿刺点局部按压，防止血肿；3.穿刺部位红肿、感染：停止该静脉输注，局部干燥，可涂莫匹罗星软膏。三、心包穿刺术【适应症】1抽液检查，以确定积液性质及病原。2大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。3心包腔内注射药物。【禁忌症】1出血性疾病。2如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。【准备工作】1向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。2器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物，应同时准备。【操作方法】1病人取半卧位。2可任选下述三个部位之一穿刺。(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内12cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法最常用。 (2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30角度，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。 (3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。 3用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)，铺无菌孔巾。 4在穿刺点用2%利多卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。 5用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，应使针与腹壁成3040度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针，将30ml注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。6将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。 7术毕，拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。【注意事项】1.心包穿刺有一定危险性，须做好术前准备及辅助检查，操作要慎重、仔细，要在有经验的医师指导下进行。2.事先做好患儿安抚工作，争取合作。术前服镇静剂，也便于术后休息。3.如穿刺不顺利，抽不出液体时，应变换针尖的位置，左右上下，拔出推进，谨慎试行，避免伤及心脏及血管。或将针拔出重新穿刺。4.抽液要缓慢，第一次抽液不宜超过100ml，因大量抽吸减压后，回心血量骤增，可导致急性肺水肿。术中术后均须密切观察面色、呼吸、脉搏、血压等，以便及时采取措施。5.若抽出血样液体，应立即拔针，严密观察有无心脏填塞症状。四、鼻胃插管术【适应证】1.胃肠减压。2.服用药物。3.胃内容物检查。4.胃肠道喂养。【禁忌证】【操作前准备】小儿消毒胃管（体重1000g的用8号）、弯盘、镊子、10ml注射器、生理盐水、无菌石蜡油、纱布、治疗巾、胶布、听诊器、手套和吸引装置【操作方法及程序】患儿呈仰卧位，抬高床的头部。测量从鼻尖到耳垂加上耳垂到剑突的距离以决定胃管插入的深度，并在胃管上做好标记。戴无菌手套，检查胃管是否通畅，用石蜡油湿润胃管的前端。胃管从鼻孔插入，也可从口插入。（1）经鼻插入：清洁鼻孔，左手持纱布托住胃管，右手用镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入，直至预期的深度。（2）经口插入：用压舌板向下压舌，缓慢插入胃管通过咽部并至预期的深度。确认胃管的位置 可用注射器从胃管内注入少量空气，同时用听诊器在胃部听诊，若插入胃内则可听到气过水声；或用注射器吸出胃内容物测定PH值来确定；另外可将胃管末端置于盛水碗内，若插入胃内，则无气体逸出，若有气泡连续逸出并和呼吸时相一致，则提示误入气管内。用胶布固定胃管于患儿面颊部。【并发症及处理】1. 呼吸暂停和心动过缓：插管过程中刺激迷走神经可引起呼吸暂停和心动过缓，通常不必特殊处理便能消失。2食管、咽喉壁、胃及十二指肠穿孔：插管时要动作轻柔缓慢。3. 缺氧：常备100%氧气和面罩来处理低氧血症。4. 误吸：胃管意外插入气管会发生误吸。应定期检查胃中的残余量预防胃过度扩张和误吸。五、肛门直肠插管术【适应证】1.肛管排气。2.清洁灌肠。【操作前准备】12Fr聚乙烯管或相应大小的软橡皮管（导管的顶端侧面有几个孔），镊子，石蜡油，注射器，玻璃瓶（盛水3/4瓶）。【操作方法及程序】患儿仰卧位，双腿向外屈曲，暴露肛门。以石蜡油润滑导管的前端后，用镊子夹住导管前端轻轻插入肛门。可轻轻旋转导管以便顺利插入。将导管的另一端插入床下水瓶中，并调整插管的深度直至有较多气泡排除。如要进行清洁灌肠，可用注射器抽取温热的生理盐水20-30ml，接上导管后边插边注入。一般插入3-4cm深度即可。随后吸出注入液体倒入便盆中。可反复进行，每次可注入和回收液体20-30ml，直到抽出的液体无粪质为止。术后拔管，清洁臀部。六、腹膜腔穿刺术【适应症】1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方案。【禁忌症】1、腹腔粘连、包块。2、肝性脑病或脑病先兆。3、包虫病的包囊。4、卵巢囊肿。5、严重肠胀气。6、躁动不能合作者。【穿刺部位和体位】1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。2、选择适宜的穿刺点：右侧下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用，也可在左侧； 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； 少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。【术前准备】1、术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品,将皮肤消毒用品、无菌手套、治疗用药和注射器携至治疗室。2、病人准备向患儿家属说明穿刺目的，消除顾虑；术前嘱患儿排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。【具体操作】1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒(范围至少15cm)，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。4、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。【注意事项】1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。 2、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 3、放液不宜过快、过多，首次不超过200-300ml，以后每次不超过100-200ml，以免腹腔压力下降，影响循环(新生儿和婴幼儿酌情减少)。4、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5、术后嘱患儿平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。6、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。七、骨髓穿刺术【目的】(一)诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。(二)治疗方面：作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。【适应症】(一)血液病时观察骨髓以指导治疗。(二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。(三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。【禁忌症】血友病者忌骨穿。【操作步骤】(一)髂前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较硬，施术时较费劲，此部位最常用。1)病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半侧卧位。2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。3)用2%利多卡因局部麻醉，深达骨膜。4)将骨穿针的固定器固定于离针尖1.5cm处。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推进约1.5cm，一般可达骨髓腔。否则，可谨慎再钻入少许，拔出针芯，以10ml注射器吸取骨髓液约0.20.3ml，髓片510张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时可重新插上针芯，再深钻一些或旋90或270，见针芯有血迹时，再试抽取。6)取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压23分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺：其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。病人俯卧或仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧；或以髂骨上缘下68cm、脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜，余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点面积太小，不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上(同坐位胸穿)，穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成4560角(因该二棘突在病人站立时向下后方)；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，当与棘突成45角，余同髂前上棘穿刺。(四)头皮针胸骨穿刺术：优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓增生情况。缺点为其后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。婴幼儿用5号头皮针，年长儿用7号头皮针，左手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成3045角慢慢刺入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，进行抽吸。余同髂前上棘穿刺。【注意事项】 (一)术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。(二)注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。(三)穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。(四)涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同时作细胞计数或培养者，应在涂片后，再次抽12ml，不可一次抽吸。(五)骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。八、腰椎穿刺术【目的】主要诊断、治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。【适应症】1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)，需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。 2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。【禁忌症】1)对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，放出少量(一般约放11.5ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。 2)穿刺部位有皮肤感染者。 3)休克、衰竭、病情危重者。 【操作方法】 1)体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手使下肢向腹部屈曲，右手使头向胸部贴近，让患儿双手抱膝，使锥间隙扩大到最大限度，以便于穿刺。 2)定位：一般选择第34或第45腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第45腰椎间隙。 3)步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射2%利多卡因作局部麻醉，切勿将利多卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针(新生儿及婴儿可用头皮针)，针尖斜面向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿童约24cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧46小时，以免发生穿刺后头痛。 4)动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在1020秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。 【注意事项】如放出脑脊液含有血液，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。九、胸腔穿刺术【目的】常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连【适应症】(一)抽液帮助临床诊断，以明确病因。(二)放液：1)结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者；2)肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；3)外伤性血气胸。(三)胸腔内注入药物。【操作方法】(一)对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂，嘱患者术中避免咳嗽和转动。(二)嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。 (三)可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液，可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。 (四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后，术者须戴口罩及无菌手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的2%利多卡因溶液，深达胸膜。 (五)左手食指和拇指固定住穿刺点皮肤，将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛在消毒量杯中，以便记录和化验。 (六)放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。 【注意事项】 (一)放液不要过多、过速，一般第一次不要超过600ml，以后每次不要超过1000ml，婴幼儿应减少，诊断性抽液50100ml即够。 (二)穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。 (三)术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时，应立即停止放液，并注射11000肾上腺素0.30.5ml。心肺脑复苏抢救常规【概述】心跳呼吸骤停属最危重的临床疾病状态,必须分秒必争进行抢救,采用急救手段恢复已中断的呼吸循环称心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)。CPR最早始于1958年，1960年将其标准化并广泛用于临床，最新的国际心肺复苏及心血管急救指南于2010年重新修订。新指南对复苏程序进行了较大的修改，将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿)的基础生命支持程序从A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为C-A-B。有效的CPR婴儿排血量可达正常的30-40%，成人可达15-25%，脑组织只需正常供血的15%，即可避免永久性损害，只要心脏对各种刺激（包括药物）有反应，CPR至少应持续1小时。心脏停搏10秒可出现昏迷，心脏停搏30秒可出现瞳孔散大，光反应消失及呼吸停止，心脏停跳5分钟即可发生大脑不可逆性损害。【诊断】一、病因儿童呼吸心跳骤停多由于气道阻塞和缺氧，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，呼吸道感染是儿童最常见疾病，由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成为小儿呼吸心跳骤停的主要因素。儿童呼吸心跳骤停的病因如下：1.呼吸系统疾病：上气道阻塞(异物、反流、喉痉孪、喉水肿等)、下气道疾病(继发于呼吸衰竭或呼吸停止的疾病)。2感染：败血症、脑膜炎。3中毒与药物过敏：麻醉性抑制剂、镇静剂、抗心律不齐药中毒、青霉素过敏。4循环系统疾病：休克、先天性心脏病、心肌炎、心包炎、心律紊乱。5婴儿猝死综合征。6中枢神经系统疾病：颅脑外伤、颅内感染、颅内出血、颅内肿瘤、脑疝等。7创伤和意外：窒息、溺水。8代谢性疾病：酸碱和电解质紊乱。二、临床表现呼吸心跳骤停常有如下临床表现：1突然出现昏迷（一般心脏停博10秒以上出现），部分患儿有一过性抽搐。2瞳孔散大（一般心脏停博30秒以上出现）。3大动脉搏动消失。4心音消失及心动过缓（一般新生儿心率小于80次/分钟，婴幼儿心率小于60次/分钟，儿童小于正常心率范围低值的1/2）。5呼吸停止（心脏停博30秒后出现）或严重呼吸困难。6心电图显示等电位线（存活率2-5%）或极缓慢心率。如能早期掌握心跳骤停前的先兆，及时判断并尽早实施心肺复苏术常可提高患儿存活率及致残率，临床上迅速而准确的诊断依据是：1.突然出现昏迷。2.大动脉搏动消失。3.呼吸停止。与成人相比，小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病，而多为严重疾病的终末结果，在儿科多因呼吸停止造成的严重低氧血症和高碳酸血症所致，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停，因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。【治疗】标准心肺复苏程序内容包括 1.基本生命支持(Basic life support，BLS) 2.进一步生命支持(Advanced life support ，ALS) 3.延续生命支持(Prolonged life support, PLS)。一、基本生命支持(Basic life support，BLS)：是心肺复苏的第一阶段，主要目的是建立人工循环，保持呼吸道通畅和人工呼吸，即心肺复苏CAB。其中包括胸外按压(circulation,C)，开放气道(airway,A)，建立人工呼吸(breathing,B)。1. 胸外按压 (circulation,C)：在保持呼吸道通畅同时，积极建立循环保证供给重要生命器管的血液，如果未触到脉搏或心率缓慢，即开始胸外按压。如果无呼吸但脉搏存在，则单作人工呼吸，成人 10-12次 /min 、儿童 12-20次/min。有效的按压可使心输出量达到正常值的30%，而脑组织只需正常供血量的15%，即能避免永久性损害。小儿胸外按压应注意(图2-1，图2-2，图2-3)；8岁以上儿童及成人采用双掌按压法。(1)用力压：胸骨下陷深度至少为胸部前后径的1/3 (婴儿约为 4 cm，儿童约为 5 cm，成人至少5cm)。(2)快速压：按压频率至少100次/min(新生儿120次/min),且让胸廓充分回复。(3)尽量减少中断按压的频率和时间。(4)若未建立高级人工气道，按压/通气比：单人施救30：2；双人施救15：2。高级气道建立后，呼吸频率8-10次/min，期间不停止胸外心脏按压，按压频率约100次/min。(5)胸外心脏按压有效的指征：每次按压均可触及脉搏搏动。 图1-18新生儿和小婴儿双指按压法图1-19新生儿和小婴儿双手拇指环抱按压法图1-20 1-8岁儿童单手心脏按压法2开放气道(airway,A)：保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一，只有呼吸道通畅 其它复苏程序才能发挥作用。开放气道的手法是：病人平卧硬板床, 伸展颈部，气道平直，避免舌根后坠,同时清理口、咽、鼻分泌物和异物，具体方法有压额抬颏法和下颌牵拉法(图1-21，图1-22)。 图1-21 压额抬颏法 图1-22 下颌牵拉法3.人工呼吸(breathing,B)：在保持呼吸道通畅后，仍无自主呼吸的患儿要积极做辅助呼吸，保证供给重要生命器官的氧气。辅助呼吸的方法有：(1)口对口人工呼吸法：口对口人工呼吸法是最简单最有效最易于施行的现场急救措施，一般要点是：保持气道开放位；每次送气时间115 秒；胸部抬起。对存在脉搏但呼吸停止的无反应患儿仅行人工呼吸，无需胸外按压，成人 10-12次 /min、儿童12-20次/min(图1-23)。此方法一般氧浓度在18%以下，故应尽快用复苏器或呼吸机等代替。 图1-23口对口人工呼吸法(2)呼吸气囊人工呼吸法：使用时将呼吸气囊的面罩盖紧病儿的口鼻，同时用呼吸气囊的皮球给病儿送气,但应注意避免引起胃胀气(图1-24)。氧流量在10L/分钟时，氧浓度一般为30%-40%，故不宜长期应用。 图1-24呼吸气囊人工呼吸法(3)气管内插管法：气管内插管是最有效建立辅助呼吸首选方法、有条件应尽早使用(图3-8)，导管内径的选择为足月新生儿、小婴儿3mm或3.5mm；1岁以内4mm;1-2岁5mm。 2岁以上儿童还可以按以下公试计算；管腔内径（mm）=4+年龄/4(无囊导管), 管腔内径=3.5+年龄/4(有囊导管)。气管插管位置的判断：随病人呼吸气管导管内出现雾气，上腹无彭胀，胸廓起伏好，两则呼吸音相等，缺氧改善，X线导管尖端位于2胸椎水平或气管分叉上2-4cm。图1-25 气管内插管法(4)气管切开法：紧急状态下可行环甲膜穿刺法或环甲膜造口术，环甲膜穿刺法采用16或18号粗针与注射器相连，当吸入空气时表明已进入气管。二、进一步生命支持(Advanced life support ，ALS)：经过BLS后应采取进一步生命支持，是CPR的第二阶段，主要目的努力恢复自主心律和自主呼吸，以保证生命体征基本稳定，其中包括心肺复苏药物的使用。给药途径首选静脉给药，上腔静脉系统给药最好，以中心静脉最佳(锁骨下静脉，颈内静脉)，在静脉通道建立困难时，如已行气管插管，可气管内给药，新指南强调并推荐骨髓给药，若静脉穿刺失败或未能建立可靠的静脉通道，可使用骨髓给药。1.儿科常用复苏药物见表1-28。 表1-28儿科常用复苏药物药物剂量适应症备注肾上腺素0.01mg/kg (1:10000，0.1ml/kg)；(IV/IO)为心肺复苏首选药物肾上腺素不能与碱性液在同一管道输注；药物不能渗出，易致局部皮肤坏死、溃疡形成。3-5 min后可重复。腺苷（ATP）首剂：0.1mg/kg IV重复：0.2mg/kg IV(最大单剂12mg)有症状的室上性心动过速治疗的首选药物。必须注意，腺苷不得用于宽 QRS 波群心动过速。在连续心电监护下用药。快速推注并用生理盐水冲洗。胺碘酮5mg/kg(IV/IO), 重复达15mg/kg，最大剂量300mg各种室上性或室性心律失常监测心电图和血压；注意调整注射速度，谨慎合用其它可引起QRS间期延长的药物。阿托品IV/IO：0.02mg/kg/次最小单次剂量：0.1mg，最大单次剂量： 0.5mg心动过缓、房室传导阻滞伴室率缓慢的病儿。有机磷农药中毒可大剂量使用，单次剂量后可重复使用。氯化钙(10%)20mg/kg(即10%氯化钙0.2ml/kg)，最大单次剂量2g/次。低钙血症、高钾血症、高镁血症和钙通道阻滞剂中毒。缓慢给药；对于心脏骤停患儿不要常规性地给予钙剂。利多卡因负荷量：1mg/kg，IV，可重复，维持量：20-50mg/kg/min复发性室性心动过速、心室纤颤或显著性的异位节律(频发室性早博)心输出量低或肝、肾功能衰竭时发生毒性反应的危险性增加，包括引起心肌、循环系统的抑制和中枢神经系统的症状。碳酸氢钠1mmol/kg(IV/IO)，缓慢给药只有在进行有效的通气给氧、肾上腺素和胸外按压，心跳仍末恢复者，可考虑使用碳酸氢钠；高钾导致心脏毒性可用碱性药物.心肺复苏不常规使用；注意监测血气分析。注：IV/IO 静脉/骨髓内注射2除颤：室颤患儿如通过心脏按压及药物除颤无效时，可进行电击除颤，其方法为将除颤电极板之一置于胸骨右侧第二肋间，另一电极板置于左腋中线第四肋间，电极板大小视年龄而异，婴幼儿直径为4.5cm，成人8cm，电极板与皮肤接触处涂导电膏或盐水。首次 2J /kg（瓦秒/kg），若无效，需进行第二、三次，剂量依次为4J/kg及6J/kg，最高不超过10J/kg或成人剂量。通常婴幼儿用20-40 J/次，儿童70 J/次，少年100 J/次。除颤前静脉注射肾上腺素可加强效果，除颤后加用利多卡因等巩固疗效及防复发。如除颤无效应积极寻找原因，复发亦没必要加大除颤能量。强调除颤1次，立即行5次CPR(2min)，因为除颤浪费时间，导致胸外有效按压中断。对于婴儿，应首选使用手动除颤器。三、延续生命支持(Prolonged life support, PLS)：在保证生命体征基本稳定的基础上，积极开展脑复苏，主要目的防止中枢神经系统后遗症的发生。CPR的对象是各种原因引起的呼吸心脏骤停患儿，经过基本生命支持和进一步生命支持后，患儿呼吸心跳恢复，并不意味着CPR成功，小儿脑复苏是CPR最终达到的目的，只有脑功能得到完全恢复，才能说是CPR成功，因此脑功能在CPR中是否能完全恢复，目前已做为复苏成功的首要评价标准。因此更易将复苏的全过程称为心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral resuscitation, CPCR)。心肺复苏早期成功的征象有1瞳孔缩小和光反射恢复。2睫毛反射出现。3肌张力增强甚至出现不自主运动。4自主呼吸恢复。四、小儿CPCR成功的标准为：心肺功能恢复至病前水平，无惊撅、喂养困难及肢体运动障碍，语言表达正常，智力无障碍。五、停止复苏的指征：经30分钟基本生命支持和进一步生命支持抢救措施后，心电监护仍显示等电位线，可考虑停止复苏术。但只要心脏对各种刺激（包括药物）有反应，心脏按压至少应持续1小时。新生儿窒息复苏【复苏准备】1. 每次分娩时有1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。2. 复苏1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产士(师)各1 人。3. 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。5. 检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。【复苏的基本程序】此程序贯穿复苏的整个过程。评估主要基于以下3 个体征：呼吸、心率、肤色。图1-1 新生儿复苏流程图【复苏的步骤】(一)快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4 项指标：1. 足月妊娠？2. 羊水清？3. 有哭声或呼吸？4. 肌张力好？如以上任何1 项为“否”，则进行以下初步复苏。(二)初步复苏1. 保暖2. 体位：置新生儿头轻度伸仰位(鼻吸气位)；3. 吸引：应限制吸管的深度和吸引时间(100次/分，以上三项中有1项不好者为无活力。 4. 擦干：快速擦干全身；5. 刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2 次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。(三)气囊面罩正压人工呼吸1. 指征：(1)呼吸暂停或抽泣样呼吸；(2)心率 100 次/ min；(3)持续的中心性紫绀。2. 方法：(1 )正压呼吸需要20 25cm H2O(1 cm H2O = 0. 098 kPa)，少数病情严重的初生儿起初可用2-3次30 40 cm H2O，以后维持在20 cm H2O；(2)频率40 60 次/ min(胸外按压时为30 次/ min)；(3)充分的人工呼吸应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价；(4)如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；(5)经30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100 次/ min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/ min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率 2 min)可产生胃充盈，应常规插入8F 胃管，用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解。(四)喉镜下经口气管插管1. 气管插管指征：(1)需要气管内吸引清除胎粪时；(2)气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；(3)胸外按压的需要(4)经气管注入药物时；(5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。2. 准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管( 无管肩)、不透射线和有cm 刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号和插入深度的选择见表1-5。表1-6 不同体重气管导管型号和插入深度(唇-端距离)的选择体重(g)导管内径(ID)mm唇-端距离 cm*10002.5620003.0730003.5830004.09* 为上唇至气管导管管段的距离(五)胸外按压1. 指征：100%氧充分正压人工呼吸30 s 后心率 60次/ min。在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。2. 方法：应在胸骨体下1 / 3 进行按压：(1)拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双手拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。(2)双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1 / 3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。3. 胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3: 1，即90 次/ min 按压和30 次/ min 呼吸，达到每分钟约120 个动作。因此，每个动作约1 / 2 s，2 s 内3 次胸外按压1 次正压呼吸。30 s 后重新评估心率，如心率仍 60 次/ min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 (六)药物在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。1. 肾上腺素：(1)指征：心搏停止或在30 s 的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续 10 min)缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1 次。3. 新生儿窒息复苏时不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮。4. 脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3. 5 F或5 F 的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。四、正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，可能有以下问题。表1-7 新生儿复苏的特殊情况情况病史/临床症状措施气道机械性阻塞胎粪或黏液阻塞胎粪污染羊水气管导管吸引胎粪/正压人工呼吸后鼻孔闭锁哭时红润。安静时紫绀口腔气道，气管插管咽部气道畸形(Robin 综合症)舌后坠进咽喉上方将其堵塞，空气进入困难俯卧体位，后鼻咽插管或喉面罩气道肺功能损害气胸呼吸困难，双肺呼机音不对称，持续紫绀/心动过缓胸腔穿刺术胸腔积液呼吸音降低持续紫绀/心动过缓立即插管胸腔穿刺术，引流放液先天性隔疝双肺呼吸音不对称气管插管持续紫绀/心动过缓，舟状腹插入胃管心肺功能损害先天性心脏病持续紫绀/心动过缓诊断评价胎儿失血/母出血苍白：对复苏反应不良扩容，可能包括输血新生儿持续紫绀或心动过缓可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。【复苏后监护】复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：(1)体温管理，(2)生命体征监测，(3)早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息所致的死亡和伤残。【早产儿窒息复苏需关注的问题】(一)体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对出生体重 1500 g 的极低出生体重儿(VLBWI)尤其是出生体重1000g的超低出生体重儿(ELBWI)需复苏者可采用塑料袋保温。(二)对于出生体重1500g 的极低出生体重儿(VLBWI)尤其是出生体重 1000 g的超低出生体重儿(ELBWI)因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质易发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能立即需要气管插管进行肺泡表面活性物质进行防治。(三)早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，复苏时推荐使用T-组合复苏器。(四)由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时应保温，避免使用高渗药物，注意操作轻柔，维持颅压稳定。(五)围产期窒息的早产儿易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察、延迟喂养或进行微量喂养。(六)早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧并进行经皮氧饱和度或血气的动态监测使经皮氧饱和度维持在90-95%，并定期随访眼底。判断小儿体格生长的主要指标小儿从出生到长大，每天都处在不断生长发育之中。整个小儿时期，生长发育在不断进行，因此前面的基础过程对以后的发展起着非常关键的作用。生长是机体内细胞数的增加引起器官形态上的不断增大；发育是细胞和组织功能的演进、构造和功能的成熟。小儿生长发育分为体格发育和智能发育。 1体格发育 可用体重、身长、头围、胸围、牙齿等指标来衡量体格发育。 体重：这是衡量小儿生长情况的重要指标。在我国，刚出生的新生儿平均体重为3000克（2500-4000g）,生后3-4天有生理性体重减轻，一般比原体重轻6-9%，一周后可恢复到出生时的体重。此后体重增长很快，而且年龄越小体重增加越快。生后第一个半年大约每月增加体重500g。1岁以后体重增加减慢，2岁以后平均每年增长体重2000g。所以小儿标准体重可用以下公式粗略计算： 出生后16个月：标准体重（克）=出生时体重（克）+年龄（月数）X700（克）。如一个出生时体重为2500克的小儿，其3个月的标准体重是：2500克+700克X3=4600克，即4.6公斤。 出生后7-12个月：标准体重（克）=6000克+年龄（月数）X250克。如出生后8个月的小儿的体重为：6000克+250克X 8=8000克，即8公斤。 1岁以后：标准体重（公斤）=8公斤+年龄X2（公斤）。同年龄的农村儿童较城市儿童轻1公斤左右。 但是小儿体重的增加速度也不一样，有时前半年体重增加得慢一点，而到下半年忽然又增加得快起来。因此观察体重的变化，时间不能过短，至少要观察几个月，才能作出正确的判断。体重如不按常规增加，处有病外，大多是营养不足所致。此外也要根据父母的体质进行分析，如果其父母都瘦小，其子女的体重一般也要偏低。如果体重比同龄人标准体重超过20%，则称为肥胖症。近年来，出现的肥胖儿多属于单纯性肥胖，极少数是由疾病引起的，可请医生检查，如没有什么疾病，则适当控制饮食多进行体育锻炼就可以了。 身高：身高是指