卡介苗接种异常反应和处理

卡介苗接种后的异常反应和处理,大家好！,目录,一、卡介苗接种的安全性二、卡介苗接种异常反应（一）注射局部反应（二）周身反应1.过敏性休克2.结核性骨髓炎3.周身性感染播散4.引发皮肤结核5.引发全身萎缩,三、BCG接种有关事项（一）注射部位（二）操作方法（三）注意事项（四）新生儿卡介苗接种禁忌症结语,一、卡介苗接种的安全性,国际防痨与肺病联合会控制及消灭结核病的干预措施（IUATLD，2002）指出：国际上大量的回顾性研究显示，卡介苗（BCG）是最安全的菌苗之一。目前，每年约有一亿多儿童接受BCG接种。但凡疫苗都存在安全性问题，BCG接种后也会有一些异常反应，主要是局部反应。,Barreto等检索近50年相关文献,显示BCG对肺结核保护率为10%60%,而对结核性脑膜炎的保护率都在50%以上,进一步分析结果显示,BCG对结脑和粟粒性肺结核的保护率在72%100%.,初次接种卡介苗的婴幼儿，种后3-4周接种局部会长出像疖子一样的“丘疹”，然后中心部分软化并流出分泌物，结痂，痂皮脱落，直至留下豌豆大小的疤痕。,还有的儿童（大约13）会出现腋下淋巴结肿大，一般不发红、大小在1cm1cm以下。出现以上反应是正常的，只要保护局部清洁，不受污染就自然会好；淋巴结肿大做热敷（不必太热）就可以了。如果局部污染并发感染或淋巴结化脓，就要到接种单位治疗。,二、卡介苗接种异常反应,常见的局部异常反应如局部淋巴结肿大、接种局部冷脓肿、瘢痕疙瘩等。对于过敏性体质儿童或细胞免疫功能低下者，可能会引起过敏性休克、多发性结核性淋巴结炎、皮肤结核、结核性骨髓炎或肺部乃至周身BCG播散，甚至迁延为不治之症。,近年，BCG接种异常反应病例常有发生。严重者可见于免疫缺陷婴儿，或出现BCG接种后全身播散，或出现急性变态反应性疾病死亡，当然多数为局部异常反应。福建省预防接种异常反应专家诊断小组自2007年10月至2014年8月共诊断卡介苗异常反应52例（次），其中结核性淋巴结炎达39例，占75%，其余为重症周身反应或偶合病例。,1.注射局部反应l984年徐续宇报告上海卡介苗接种后并发症发生概况：19771980年上海市15岁以下儿童卡介苗接种数为9782人，四年间就诊并发症病例为334例，发生率为3.41%。其中接种处溃疡49例，脓疡74例，化脓性淋巴结炎125例，疤痕疙瘩79例，皮下结节7例。,（一）,卡介苗引发的瘢痕疙瘩,卡介苗接种的局部异常反应表1BCG接种反应分类类型例数构成比(%)皮下慢性脓肿25368.94淋巴慢性脓肿6317.16淋巴结肿大5113.90合计367100.00,表2BCG接种局部反应原因原因例数构成比(%)接种部位过深11932.43接种部位错误15441.96卡介苗配制不匀9425.61,（二）周身反应包括罕见疫苗反应和偶合症,1.过敏性休克BCG接种引起的过敏性休克极为罕见。Harper（1982）和Tshabalala（1983）先后报道3例接种BCG引起的过敏性休克，其中1例死亡。上海曾报告一例新生儿，出生第二天口服BCG致死，尸检为胸腺淋巴体质。,发生原因属于第I型变态反应，多发生于有过敏史、营养不良和重病初愈后婴幼儿。以上4例年龄均小于3个月龄，最小1例出生后仅6日，4例病人中有3例都是在腹泻、呕吐治疗刚刚痊愈后进行BCG皮内接种时发生的。其中1例表现为发育不良、体重不足。为此，接种前应询问其家族史及婴幼儿健康状况，发生以上情况应于及时抢救。,2008年3月本省三明市某县发生一例婴儿接种BCG后4小时死亡，这种现象在国内外报道中实属罕见。该患儿男性，75天龄，2008年3月21日上午10时接种BCG，下午2时发现患儿头、手、脚冰冷，急送往卫生院。到卫生院时呼吸、心跳已停止，经抢救无效死亡。,病理解剖诊断：肺膨胀不全，肺淤血，局灶性出血，肺水肿，喉头见少许炎症细胞浸润。脑蛛网膜下腔出血。胸腺肿大，重达55克。肝、脾、肾、脑垂体淤血。口唇及四肢指甲紫绀。死亡原因报告：死者口唇及四肢指甲紫绀、肺泡不张、大部分器官出血、淤血考虑均为缺氧的表现，死婴为胸腺淋巴体质，轻微的刺激都会引起死亡。,2.结核性骨髓炎,为极罕见的接种并发症。20世纪50年代北欧国家始有报道。IUATLD文献报道（2002）其发生率为0.01-50/100万。以欧洲为最多见。我国报道的病例不多，徐续宇报道BCG骨髓炎3例，新生儿发病率为51/10万-66/10万。,发生原因尚不明确。目前认为可能与儿童免疫力、疫苗活力及接种技术和部位等有关。好发部位为四肢长骨股骨、胫骨、的骨骺及股骨颈为常见，此外也见于腓骨、胸骨、尺骨、距骨、脊椎骨等部位。可单发也可多发，病灶局限，潜伏期4个月到数年不等。,临床症状局部有触痛感，骨性肿胀，体温、血沉略上升。患肢关节活动不受限或轻度受损，有些病例发病时就形成脓肿。本病成慢性良性过程，全身一般状况尚好。,诊断细菌学方面，局部抽出标本涂片检抗酸杆菌常为阴性，8%病例通过动物试验能检出低毒抗酸杆菌，培养阳性几率较高。培养阳性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆菌便可定诊。如能做DNA鉴定并与BCG作比对，更有依据。X线检查病变呈骨髓炎或骨肿瘤，未具特异性。,治疗国内外学者大多提倡联合外科治疗，优点是可缩短疗程，术中能取组织标本进行病理及细菌学检查。同时并用抗结核化疗812个月。上海报道3例未经手术治疗，经服抗结核药物均痊愈，2例受石膏固定。病情预后尚好。,3.周身性感染播散,这是一种罕见的异常反应，常可致死，称为BCG组织细胞病或BCG的全身性感染。IUATLD报告全球1948-1973年接种BCG13.85亿人，因BCG感染致死病例约30例，发生率为0.22/100万。,临床症状（1）一般在接种BCG后数月至数年发病。BCG接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢，同时合并有局部、颈部或全身淋巴结肿大，并肺部和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜结核、胸腔和/或腹腔积液。一般表现为长期低热、体重下降或不增、易并发机会性感染。,（2）起病多于周围淋巴结开始，如有的先从接种侧腋下、耳前或颈部淋巴结发生肿大，范围逐渐增大，或成为溃疡，最后可能逐渐累及整个淋巴系统。（3）从淋巴系统逐步累及到脏器，以肝、脾、肺脏多见。,发生不良反应的相关因素主要为机体细胞免疫功能低下，有的为胸腺淋巴体质。免疫功能低下的人接种BCG后，BCG进入血液，发生全身性播散。,诊断主要依靠细菌学检验，培养阳性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆菌便可定诊，如能做DNA鉴定并与BCG作比对，更有依据。免疫检测是诊断的另一主要依据，表现为细胞免疫相关指标低下。,治疗BCG除对PZA天然耐药外，有的还对INH或RFP耐药，加之EMB对儿童不适用，氟喹诺酮类（FQs）又不能使用，为取得好疗效，所以选用力克肺疾、克拉霉素、阿莫西林克拉维酸等二线药联合治疗，并免疫增强剂、输血和对症治疗等。,典型病例福建省福州肺科医院陈晓红等报告全身播散性BCG感染1例.（中国防痨杂志2008，4）。,临床资料患儿，男性，11月龄。2006，12.01入院。母亲代诉：发现左腋窝肿物9个月，术后73天，再发20天。患儿于2005年12月顺产出生。当日接种卡介苗。2006年3月发现左腋窝淋巴结肿大并化脓，局部穿刺脓液涂片检抗酸杆菌（AFB，4+），培养出牛分枝杆菌（M.bovis），药敏试验除吡嗪酰胺（Z）未作外，其余对异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）均敏感。诊断：左腋窝结核性淋巴结炎。予3HRZ/9HR方案治疗，局部反复抽脓、H脓腔注射冲洗。淋巴结逐渐缩小，但愈合不良。2个月后行局部淋巴结清除术，局部愈合良好临床治愈出院，回当地继续治疗。,2006年12月患儿又因左腋窝淋巴结肿大入院。体检见左腋下一肿物，约1.51.5cm，质软，色鲜红，表面凹凸不平。附近还可触及3个大小约1.01.0cm淋巴结肿大并化脓，穿刺脓液涂片检AFB4+，培养出M.bovis，为排除M.bovis自然感染，作DNA鉴定。,复采用SPOLIGOTYPING和PCR方法对临床分离株与H37RV、M.bovis和BCG株作比对，证实临床分离株为BCG株。药敏试验示对R耐药，对H、E、S敏感。,血常规示：白细胞14.01109/L，中性粒细胞33.1，淋巴细胞56.2，嗜酸细胞3.8，单核细胞6.2，血红蛋白123g/L，血小板284109/L，血沉12mm/h。遂予HR+克拉霉素（CTM）方案和局部抽脓换药治疗，一周后血常规白细胞正常，淋巴结逐渐缩小愈合，一个月后出院,回当地继续治疗。,2007年2月无明显诱因出现发热，体温最高达39，10余天后渐出现阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，气促，夜间烦躁不安，食欲较差，精神欠佳，病情危重。于当地经抗感染等治疗病情未见好转，又转入福州肺科医院。,入院查体：T38.7,急性病容，颜面部轻度水肿，精神差。左腋窝扪及3个约0.50.5cm大小淋巴结，部分粘连，无化脓。左腋后线肩胛骨外侧区见一新出现的约0.70.7cm大小淋巴结，质稍软，活动度好，无红肿化脓。呼吸急促，见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及中等量干湿性罗音。,胸部CT示：纵隔及右肺门多组淋巴结肿大，气管及右肺支气管广泛受压变窄，右肺中叶支气管显示不清，右肺中叶节段性不张，右肺上叶尖后段及下叶背段病灶，右侧胸腔积液.B超示：双侧胸腔积液、心包积液。,血液检查：血PHA淋巴细胞转化率为30%（正常值6411），CD354%（参考范围59%80.4%），CD431%（参考范围35.5%52.9%）提示细胞免疫功能降低。EB病毒DNA测定510000Qty/ml（正常值200Qty/ml），巨细胞病毒DNA测定1370Qty/ml（正常值200Qty/ml），血常规示：白细胞20.59109/L，中性粒细胞63.9，淋巴细胞25.5，嗜酸细胞1.3，单核细胞8.7，血红蛋白99g/L，血小板461109/L，血沉109mm/h。肝功能示：ALT64U/L,AST71U/L,LDH548U/L,其余项目正常，肾功能正常。,结合病史诊断为：全身播散性卡介苗感染，全身多发结核性淋巴结炎，肺结核，伴病毒感染，免疫功能低下。予利福喷丁（RFT）联合CTM、对氨基水扬酸钠（PAS）、阿莫西林-克拉维酸钾治疗；丙种球蛋白增强免疫功能；更昔洛韦、阿昔洛韦抗病毒，一周后体温正常，临床症状减轻，肝功能复查恢复正常，并在以后的治疗中一直保持正常。,但约一个月后又出现双侧耳后、颈前、腋窝、左腋后线肩胛骨外侧区、双侧腹股沟等全身多处浅表淋巴结肿大，最大者为右侧耳后，约1.52cm，无化脓，其余病情无加剧。加用H静滴并予中药石吊兰辅助治疗。浅表淋巴结逐渐缩小，病情逐渐改善，定期复查CT肺部病灶均基本吸收，纵隔及肺门淋巴结肿大较前明显缩小，管腔受压改善，双胸腔、心包积液吸收。,6月8日复查EB病毒DNA1000Qty/ml，巨细胞病毒DNA1010Qty/ml，均较前有所下降。8月CT复查：右肺中叶支气管较前通畅，右肺中叶已复张，双肺未见明显实质性病变，纵隔及右肺门肿大淋巴结较前有所缩小，气管及右肺中间段支气管仍稍受压。,治疗前,治疗前,治疗后,治疗后,复查血PHA淋巴细胞转化率为60%，升至正常范围，血CD358.7%（参考范围59%80.4%），CD436%，升至正常范围。血常规复查在治疗中白细胞总数逐渐下降，但均高于正常一直到半年后，2007年8月底复查示：白细胞13.6109/L，中性粒细胞46.9，淋巴细胞39.0，嗜酸细胞5.3，单核细胞7.9，血红蛋白110g/L，血小板387109/L，血沉68mm/h。改用RFT、CTM、对氨基水杨酸异烟肼及石吊兰口服治疗，方案为18个月。患儿临床症状持续改善，好转出院门诊继续治疗，随访半年病情无复发。,结语为确定本例患儿为全身播散性卡介苗感染，采用SPOLIGOTYPING和PCR方法进行菌型鉴定，从而诊断明确。免疫学检测表明，患儿从左侧腋窝淋巴结反复肿大化脓，到全身多发淋巴结结核、肺结核，胸腔、心包积液，合并病毒感染，也与免疫功能低下有关。治疗中出现临床分离菌耐药，同时因幼儿不宜采用SM、EMB治疗，而牛分枝杆菌对PZA天然耐药，所以用二线抗痨方案及免疫增强剂、抗病毒、对症支持等治疗，疗效显著，治愈出院,门诊继续治疗，随访半年病情无复发。但最终仍不治夭亡！,4.引发皮肤结核,BCG接种引发皮肤结核,在结核病学第三十五章皮肤结核“病因与传染途径”中写道：“外源性感染：如和接种卡介苗后的感染等”。,在这一章的皮肤结核的分类（据BeytSavin分类加以补充）中的第“1接种性皮肤结核病（外源性）”共有4种类型：结核性初疮、原发接种性结核、疣状皮肤结核和寻常性狼疮。,该章“第二节皮肤结核各论”“第十六、卡介苗接种反应”中写道：“卡介苗接种后，合并症或不良反应很少见，但确有发生。Destrovskyy与Sagher在20多万例BCG接种者中仅见27例发生卡介苗接种皮肤反应（reactionsofBCGvaccination）。,更大规模的统计则其出现几率更少。1948-1974年间近15亿BCG接种者中，这种反应的出现率不足2/100万，当然还有皮肤科门诊的病例未计算在内。发生率虽低，但因接种人数很多，故临床并不十分罕见。,BCG接种后引发皮肤结核的机制，该文作者认为：“与疫苗的浓度和剂量、注射的深度及被接种者的免疫反应性有关。李世荫著.严碧涯，端木宏锦主编.结核病学M.北京出版社，2003：816-842.,（1）BCG接種後引起寻常性狼疮3例报告该文作者于1956年内发现3例，均经病理证实为寻常性狼疮，用INH等抗结核药物治疗，短时间内收到良效。该文作者认为，BCG接种后一旦发生皮肤结核，则迅速投以抗结核治疗，则不致发生严重后果。富和，等.中华皮肤科杂志，1958，6：150.孙鹤龄摘.中华结核病科杂志，1958，5：438,（2）BCG接种诱发银屑病24例近年BCG接种后发生银屑病已屡见不鲜。该文作者综合山西省结核病防治所等7个单位发现的8个病例作报导。8例中2例有此病家族史。8例发病期短者仅1-3天，长者3个月。女性5例，男性3例；儿童4例。此病不属于癣病范畴。正常皮肤若受机械刺激，如注射、外伤等，可于受刺激处发生银屑病，称为人工银屑病（Psoriasisfactitial）。（耿爱菊整理.中国防痨通讯，1985，2：82）,患孩女，2000年8月15日出生，另一例男，2000年9月17日出生，分别于出生24小时后接种BCG。接种后分别于2-3个月于局部出现表面白色、基底呈粉红色丘疹，继之发展到前后胸、右臂及双下肢。丘疹分布稀疏散，但接种局部较密集。随之接种开始出现白色磷屑，对称发生，磷屑刮去可见有鲜红色光膜，经皮肤科会诊确认为BCG接种诱发的银屑病经皮肤科治疗加用丙球2个月2例均痊愈。窦逸美.辽宁省锦州市结核病防治所.中国纺痨杂志，2001，23增刊：165.,接种BCG后诱发银屑病的免疫学检查和临床治疗观察该文分析沈阳市接种BCG后诱发银屑病14例的免疫学检查，发现全部病例均见免疫不正常。认为此病的发病机制与免疫缺陷或失调有关。采用丙种球蛋白、转移因子等治疗可获效果。关铁霞.沈阳市结核病防治所.中华医学会第六次全国结核病学术会议论文摘要汇编.1991，10：26,(3）BCG接种后引发皮肤结核样病变一例报告患者女性，16岁，1979年7月接种BCG。10天后局部出现正常反应。半年后在接种局部下方出现硬结，黄豆大，无疼痛及痒感。随后硬结逐渐增大，至1980年8月达1cm1.7cm大小，投INH治疗未获效果。1982年4月局部红斑达1.3cm1.3cm，基底部有3.5cm3.0cm硬结；红斑下方有一2.4cm2.3cm皮下硬结。硬结取样经北医大一附院病理活检报告为皮肤结核。叶文奎，邓美云.北京市海淀区结核病防治所.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1983，6：267,（4）BCG接种后结核样病变15例,收集南京中山医院瘰疬科1982-1986年BCG种后结核样病变15例。男13例，女2例，年龄0-8.5岁。发病到确诊时间6个月内12例，9-18个月3例。其中并腋下淋巴结肿大11例，颈部淋巴结肿大2例。镜下病理形态：淋巴结出现多灶性呈带状或椭圆形红染、无结构的干酪样坏死物，可见钙化（6/15）。其周边有多量散在多核巨细胞及泡沫细胞，混杂有多量淋巴细胞及浆细胞浸润，伴有多灶脓肿形成等。刘官成，周其锦，匡德英，岳丽华.中国防痨通讯，1989，1：17,卡介苗致全身皮肤结核女性，4岁，平潭人。出生时接种BCG，3个月后发现左腋窝淋巴结肿大，虽经抗结核治疗，但仍反复发作乃至出现周身多处皮疹。2008年3月入住福州肺科医院。,查体:面部、左额部、左顶部、枕部、左耳后、左腋下、右腰部、后背正中皮肤均可见一环状损害，周边有红斑、丘疹，中心自愈倾向，有疤痕，伴鳞屑，左前臂及左肩部皮肤可见数个白色疤痕。右上腹皮肤活检，病理示：肉芽肿炎伴干酪样坏死，符合结核样病变。于3月14日给予克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾+HR等治疗，1个月后症状好转，7个月时周身皮疹消退。,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗前,治疗后,病理检查所见,病理检查所见,5.引发全身萎缩浙江湖州安吉的小睿睿，2010年9月26日出生，2010年10月26日接种卡介苗。一周后，全身出现皮疹，一个月后，腋下淋巴结肿大，并出现肺部感染;再半个月，脖子及后脑出现多个肿大淋巴结，上海公共卫生中心被确诊为急性支气管肺炎、败血症、肺部感染、播散性卡介菌病、高IgE综合征。,先天性免疫缺陷病(高IgE综合征)有关,6.偶合LCH宁德市蕉城区一男孩,2013年7月27日出生。7月29日接种卡介苗。2014年4月3日发现患儿左腋下一肿物，随后就诊于多家医院。彩超检查提示：左侧腋窝多发淋巴结肿大，拟诊：左腋下结核性肿物、卡介苗反应性淋巴结炎。随后又出现左腋下肿块，伴左侧第三肋骨质破坏及软组织肿块、左腋下多发淋巴结增大；左侧少许胸腔积液。肝门区、后腹膜、肠系膜多发淋巴结大，肝脾大。2014年7月2日转住上海市公共卫生临床中心结核科。最后诊断：1.左腋下淋巴结抽取液涂片检出抗酸杆菌阳性（4+）。2.淋巴结穿刺病理检查诊断：朗格汉斯细胞组织细胞增生症。,朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)是指朗格汉斯细胞异常增生导致多器官受累的疾病。是一组组织细胞增生疾病中的第一型，多以大量朗格汉斯细胞组织增生、浸润和肉芽肿形成，造成多种组织器官损害为特征。该例“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”的临床表现比较典型，全身多系统脏器损害：（1）全身淋巴结肿大，除腋下淋巴结肿大外，还发现有肝门区、后腹膜、肠系膜多发淋巴结大；（2）有肝脾肿大，肝功能轻度异常；（3）骨髓增生性改变，末稍血样改变，表现为重度贫血、凝血功能障碍等；（4）骨质损坏：左侧第三肋骨质破坏；（5）桨膜腔改变：左侧少许胸腔积液；（6）皮肤损害：全身皮疹（出血性改变）。本例朗格汉斯细胞组织细胞增生症(偶合)左腋下肿大淋巴结为BCG接种引致结核性淋巴结肿,上面说过本省4年多共诊断卡介苗异常反应52例，其中结核性淋巴结炎达39例（75%）外，其余为重症周身反应病例。如：肺结核并淋巴结核，淋巴结核并肝脏结核，左胸壁结核性脓肿、肺结核、多耐药结核、左腋下、左颈部淋巴结结核；有的被检出“胸部CT示右肺结核，右侧肋骨骨质破坏，右前胸壁及右肩背部局部软组织肿胀，两腋下淋巴结肿大钙化，诊断为：1.原发性免疫缺陷，2.分枝杆菌病，3.慢性肉芽肿，4.肋骨、脊柱骨质破坏，5.继发性曲菌感染”；有的被检出“1.全身多发性淋巴结结核，2.左肺上叶不张，3.阻塞性黄疸（肝门区淋巴结结核压迫所致），4.胆汁淤积性肝损害，5.胆汁返