肺癌大课2012.ppt

肺癌LUNGCANCER彭小波2012-12-3,流行病学,肺癌发病率男性肿瘤占第一位，女性为第二位，肺癌死亡率男女均占癌症死亡首位。发病率和死亡率都有明显增高趋势2005年7月第十一届世界肺癌大会报道：肺癌发病率占世界所有癌症的12%,肺癌死亡约占所有癌症死亡的1/3。,*Incidenceper100,000population.,Male54.8Female8.1Male75.9Female10.3Male39.3Female11.2Male47.6Female16.1Male41.7Female17.4Male12.9Female2.6Male29.1Female7.7Male69.6Female32.9Male19.3Female7.9Male55.1Female7.6,EasternEurope,Japan,AustraliaNewZealand,China,NorthernAfrica,SouthernAfrica,CentralAmerica,WesternEurope,NorthAmerica,TemperateSouthAmerica,LUNGCANCERWorldwideincidence*,男性女性男:女35:1,LUNGCANCER5-yearsurvivalrates,2005EstimatedUSCancerDeaths*,ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2005.,Men295,280,Women275,000,27%Lungandbronchus15%Breast10%Colonandrectum6%Ovary6%Pancreas4%Leukemia3%Non-Hodgkinlymphoma3%Uterinecorpus2%Multiplemyeloma2%Brain/ONS22%Allothersites,Lungandbronchus31%Prostate10%Colonandrectum10%Pancreas5%Leukemia4%Esophagus4%Liverandintrahepatic3%bileductNon-HodgkinLymphoma3%Urinarybladder3%Kidney3%Allothersites24%,病因,1、吸烟吸烟是导致肺癌的首要危险因素,20世纪50-60年代,吸烟者比不吸烟者肺癌的发病率高10-13倍吸烟过程中可产生3500种不同的化学物质，其中至少有43种是致癌物质,苯并芘为主要的致癌物质吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关,被动吸烟者肺癌的危险性增加50%WHO定义：被动吸烟是指不吸烟者，一周中有一天以上吸入吸烟者呼出的烟雾长于15分钟/天1996年全国吸烟情况调查显示：被动吸烟率为53.5%，其中2/3每天暴露,每吸一支香烟使吸烟者寿命缩短7分钟,物理化学致癌因素,工业部门和矿区工人肺癌发病率高长期接触：砷、铬、石棉、煤烟、煤焦油放射性物质可以诱发肺癌,空气污染,城市居民较农村居民发病率高2倍与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关,其他,人体内在因素如：免疫状态遗传因素肺部慢性炎症（美国癌症学会将结核列为肺癌发病因素之一）基因异常表达,病理和分类,按解剖学部位分类,中央型周围型,按组织病理学分类,鳞状细胞癌Squamouscarcinoma小细胞癌Smallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma大细胞癌Largecellcarcinoma其他：鳞腺癌、类癌、唾液腺肿瘤、未分类癌,（一）鳞状细胞癌多见于老年人（50），男性居多,与吸烟有关系密切常见于中央型生长速度较缓慢，病程较长对放疗化疗较敏感淋巴结转移早，血行转移晚，手术切除率及5年生存率高,（二）小细胞未分化癌年龄较轻，40左右，男性多于女性与吸烟有关大多为中央型恶性程度高，生长快，较早出现淋巴、血行广泛转移对放化疗敏感预后最差,（三）腺癌年龄较轻，女性多见多为周围型与吸烟关系不大早期一般无症状，多为X线发现（球型病变）生长较缓慢，可早期发生血行转移，淋巴转移晚放疗、化疗敏感性低,（四）大细胞癌占肺癌5%是分化差的肿瘤，又称大细胞未分化癌多为周围型，手术切除率较高细胞大、胞浆丰富，核仁明显，核大呈泡状包括大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌治疗反应及5年生存率与腺癌相近,按临床治疗分型,小细胞肺癌（SCLC）非小细胞肺癌（NSCLC）：包括鳞癌、腺癌、大细胞癌,临床表现,(一)原发肿瘤引起的症状,咳嗽：癌肿及分泌物刺激气管、支气管粘膜痰血：诊断意义大于咳嗽，血痰来自肿瘤区，混有大量瘤细胞，痰液检出率高发热：支气管堵塞/坏死空洞引起继发感染;癌性发热气短：阻塞性肺炎、肺不张消瘦,副癌综合症：特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现，又叫伴癌综合症，可出现肺癌发现前后。发展一般与肿瘤的进程平行，即在肿瘤经手术、放疗、化疗后退缩或消灭时，副癌综合征随着好转或消失；在肿瘤复发或转移时出现,(二)肺外表现(副癌综合征),1、异位内分泌综合征,肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺类激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁素、降钙素、抗利尿激素、5-羟色胺等，使肺癌病人表现出内分泌紊乱的临床症状。,异位内分泌综合征,异位ACTH综合征:皮肤色素沉着、满月脸、水牛背(库欣反应)异位PTH综合征:多尿、烦渴、高钙血症、低磷血症异位促性腺激素综合征:男性乳房肥大异位ADH综合征:稀释性低钠综合症、全身水肿、水中毒,2、骨骼系统副癌综合征杵状指(趾)表现为手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大常常是肺癌早期的唯一症状合并肥大性肺性骨关节病（1/3）肥大性肺性骨关节病大关节受累常见，呈对称性关节肿痛长骨X线检查显示有新骨形成及骨膜增厚核素显像骨膜表面摄取最高,3、神经肌肉综合症-多见于SCLC,重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、精神改变可能与肿瘤产生箭毒样物质有关,(三)压迫周围器官引起症状,压迫侵犯膈神经:同侧膈肌麻痹（矛盾运动：吸气时患侧膈肌上升而健侧下降）压迫侵犯喉返神经:声带麻痹-声音嘶哑侵犯胸膜:胸腔积液（血性胸水）侵犯纵隔、压迫食管:吞咽困难,上腔静脉综合征：颜面水肿、潮红、呼吸困难；颈部及胸壁静脉回流受阻、淤血、水肿，进一步发展可导致缺氧、颅高压Pancoast综合征：肿瘤侵犯骨及通过胸腔入口的神经丛而引起症状。第1、2肋骨被破坏可有局部疼痛；臂神经丛受累时，可有上肢感觉或运动障碍；交感神经链被累及，可引起Horner综合征。（同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、额部少汗）,(四)晚期症状,脑转移：持续性头痛、视力模糊、恶心呕吐骨转移：剧烈骨痛、病理性骨折、脊髓压迫肝转移肾上腺转移,诊断,影像学检查：胸片、CT、MRI、PET肿瘤标志物：CEA、CA199、NSE、SCC细胞学检查：痰细胞学检查/胸腔积液检查纤维支气管镜检查经皮肺穿刺活检胸膜活检淋巴结活检,分期,小细胞肺癌分期,美国退伍军人医院肺癌研究小组制定的SCLC分期系统局限期：40%局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）被纳入一个放射治疗野广泛期：60%肿瘤超出单侧胸腔或出现远处转移,治疗,治疗原则,：-期：以手术治疗为主a期：化疗手术放疗b期：化疗放疗期：姑息治疗为主SCLC：以化疗为主，辅助以手术和放疗,I、II期,首选肺癌根治性手术术中病理切缘（+）：再次手术切除（首选）或放疗高危IB期及II期患者术后需辅助化疗根治性放疗-心肺功能不能耐受和不愿意手术者DT:6000-7000cGy/6-7周,IB期高危因素,低分化癌（包括肺神经内分泌瘤）侵犯脉管楔形切除术肿瘤4cm脏层胸膜受累Nx,IIIa期,首选根治性手术+辅助化疗术中病理切缘（+）：同步化放疗+辅助化疗肿瘤较大或侵犯范围较广（如T3N2），估计手术难以切净者，新辅助化疗2-3周期,IIIb期,同步化放疗+辅助化疗,术后辅助化疗,适应症：高危IB、II、III期肺癌根治术后患者化疗方案：铂类联合第三代细胞毒药物顺铂+长春瑞滨吉西他滨多西他赛/紫衫醇培美曲塞（非鳞癌）（不能耐受顺铂的患者可用卡铂替代）化疗周期：4周期,IV期,鳞癌EGFR突变状态确定组织类型腺癌大细胞癌EGFR突变状态NSCLCNOS,EGFR突变型,一线治疗首选：EGFR-TKI药物吉非替尼厄洛替尼,IPASS研究背景(IRESSA亚洲试验),多中心、非比较的研究显示，与其他患者群体相比，EGFR-TKI在亚洲人群、不吸烟/轻度吸烟、腺癌的患者中疗效更好1-2研究者假设在根据临床条件选择一个患者群体（亚裔、不吸烟/轻度吸烟、腺癌患者）中使用EGFR-TKI一线治疗可能会带来与卡铂/紫杉醇治疗一样的疗效，并且有生活质量和耐受性的获益。,1MitsudomiandYatabe2007;2Wuetal2007;,研究设计,*不吸烟：吸烟数目100支;轻度的曽吸烟者：戒烟15年且吸烟量10年包;#最多6个周期吉非替尼治疗进展后使用卡铂/紫杉醇治疗,入组条件未经过化疗年龄18岁腺癌非吸烟或已戒烟的轻度吸烟*生存预期12周PS0-2可测量的IIIB/IV,主要研究终点无进展生存期次要研究终点客观缓解率总生存生活质量疾病相关症状安全性与耐受性探索性研究生物标记EGFR基因突变EGFR基因拷贝数目EGFR蛋白表达,研究终点,各治疗组内不同突变状态患者的PFS,吉非替尼,HR=0.19,95%CI0.13,0.26,p1、伴临床显著性心血管疾病或控制不佳的高血压西妥昔单抗(Flex)：长春瑞滨+顺铂+西妥昔单抗（11.3个月vs10.1个月2B类）,选择顺铂或卡铂都是可以接受的顺铂与卡铂可分别联合第三代化疗药物(多西他赛、吉西他滨、紫杉醇、培美曲赛和长春瑞滨)相比卡铂，顺铂联合第三代化疗药物的缓解率更高，能延长生存期卡铂引起恶心、肾毒性和神经毒性的风险低于顺铂，但更容易发生血小板减少,PS为2分或老年患者，单药治疗或含铂的联合治疗都是合理的选择全身化疗不适合PS为3、4分的患者,一线治疗持续的时间,一线两药化疗直到4-6个周期后，将导致毒性累积，但没有确切的疗效优势,维持治疗,一线治疗4-6周期，病情达到SD以上，使用一种药物继续治疗继续维持治疗换药维持治疗,继续维持,在4-6周期含铂两药化疗联合贝伐珠单抗治疗之后可使用贝伐珠单抗继续维持治疗（1类Avail）在4-6周期顺铂+长春瑞滨联合西妥昔单抗治疗之后可使用西妥昔单抗继续维持治疗（1类Flex）非鳞癌患者，在4-6周期顺铂联合培美曲塞化疗之后可使用培美曲塞继续维持治疗（2B类）,换药维持,非鳞癌患者，在含铂两药联合方案一线化疗4-6周期之后开始培美曲塞维持治疗在含铂两药联合方案一线化疗4-6周期之后开始厄洛替尼维持治疗（2B类）在含铂两药联合方案一线化疗4-6周期之后开始多西他赛维持治疗（3类）除了换药维持治疗之外，不予任何治疗密切随访