妊娠糖尿病护理

妊娠糖尿病的诊断与治疗,孙家忠武汉大学中南医院,一、GDM的概述二、筛查和诊断标准三、孕妇的孕期管理四、GDM的治疗五、2010中国指南,概述,糖尿病合并妊娠:孕前已诊断患有1型糖尿病和2型糖尿病的患者怀孕妊娠糖尿病(GDM):妊娠期首次发生或发现糖尿病妊娠期糖耐量减低（GIGT）：日后转为GDM的高危因素，属过渡类型,妊娠期间发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的8090%,妊娠糖尿病(GDM):,GDM概述,妊娠期糖代谢的特点空腹血糖的变化较非孕期低，以中、晚期明显空腹胰岛素分泌增多妊娠反应热量摄取减少胎儿消耗大量营养成分,2、妊娠期糖负荷反应与非孕期相比进食碳水化合物后血糖升高并延迟到达。即饭后的高血糖和高胰岛素血症，可以保证对胎儿持续的葡萄糖供应胰岛素对葡萄糖的反应增加葡萄糖周边摄取下降糖原反应抑制,.正常妊娠的抵抗胰岛素的因素可的松、胎盘泌乳素HPL、孕酮、催乳素、雌激素、胎盘胰岛素酶,强,孕2428周快速上升，3234周达高峰，胎盘娩出后逐渐消失,弱,妊娠期血脂代谢的特点正常妊娠时，相对低的空腹血糖可使脂肪分解增多引起高游离脂肪酸血症，尤其长时间饥饿后脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，这现象主要与HPL具有较强的促进脂肪分解及酮体形成作用有关,病理生理基础,妊娠期间，母体胎盘激素的分泌胰岛素分泌量反应性增高，孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的34倍胰岛B细胞储备不足的孕妇出现,胰岛素敏感性,糖耐量异常,GDM概述,糖尿病发病的环境因素,因此，“妊娠期是一个特殊的极易发生糖尿病的时期”,进食增多,运动减少,体重增加,GDM概述,Obesity(SilverSpring).2010Feb18.,孕期体重增长过快，GDM的患病率明显升高,GDM概述,孕前超重或肥胖增加GDM的患病率,“如果那些孕前超重或肥胖的孕妇在正常体重范围内，至少可以减少一半的GDM患者。”,AmJPublicHealth.2010Apr15.,AmJPublicHealth.2010Apr15.,GDM概述,妊娠糖尿病的流行病学,只代表城市的情况,DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：1099,13,我国的调查研究显示，孕妇的GDM发病率由原来不到3上升到现在的7，呈现逐年上升的趋势。（芬兰8.5%）,“时尚病”？,Duodecim2008.124:1556-1569.DiabetesCare2005.28(3):579-584.,随着肥胖人数增多，妊娠糖尿病患者逐渐增多,GDM概述,糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病对孕妇的影响糖尿病对胎儿、婴儿的影响妊娠对糖尿病的影响,糖尿病对孕妇的影响,受孕率低(不孕占2%)自然流产率增加（1530，主要发生在早孕期）早孕期HbAc8或者平均空腹血糖大于6.7mmol/l，自然流产率明显增加妊娠高血压综合征发生率高(4-6倍)(20%)羊水过多(约20%)为非糖尿病孕妇的20倍，可能与胎儿的尿量明显增多有关。对母亲的威胁是胎盘早剥及产后出血产道损伤及产后出血感染发病率高达7一182，无症状菌尿若得不到治疗，一部分将发展成为肾盂肾炎。糖尿病者妊娠期肾盂肾炎为非糖尿病者5倍。肾盂肾炎得不到及时正确治疗将引起早产，严重者引起感染性休克，部分患者还会发展成慢性肾孟肾炎。另外，糖尿病患者一旦并发感染容易导致胰岛素抵抗，迅速引起酮症酸中毒，对母儿产生严重影响，所以妊娠合并糖尿病时应尽量避免发生感染,糖尿病对胎儿、婴儿的影响,胎儿畸形发生率高(3-5倍)最常见的是骶骨发育不良,发生率为正常人的200-400倍巨大胎儿发生率高(3-4倍)围产期胎儿死亡率增加(5%-10%)新生儿低血糖(约1/3)新生儿死亡率增高(4%-10%)主要与合并有血管疾患，血糖控制欠佳，羊水过多，巨大胎儿或先兆子痫及胎儿高胰岛素血症有关，这些因素均引起宫内缺氧严重最终导致胎儿宫内生长迟缓甚至死胎,妊娠对糖尿病的影响,血糖波动较大:与饮食习惯改变、胰岛素抵抗有关胰岛素需要量变化:妊娠前半段胰岛素需要量偏小，后半段需要量增大，分娩后胰岛素用量急剧减少糖尿病并发症发生率增加:糖尿病孕妇血糖波动较大，易受诱因的影响而发生糖尿病酮症酸中毒糖尿病慢性并发症发生率增加,远期并发症,孕妇将来患糖尿病的机会增加，约以上最终成为糖尿病患者，再次妊娠，GDM复发的机会达,有9个国家、15个中心、25505位妊娠妇女参加，采用的方案是妊娠24-32周进行75gOGTT，对2h血糖低于11.1mmol/L的23000多名妇女的妊娠结局进行了评价。结果:妊娠高血糖与出生体重大于第90百分位，剖宫产，新生儿低血糖，C肽水平高于第90百分位有显著相关性,NEnglJMed,2008,358:19912002.,高血糖与妊娠不良结局（HAPO）研究,GDM概述,一、GDM的概述二、筛查和诊断标准三、孕妇的孕期管理四、GDM的治疗五、2009年IDF指南,GDM早期筛查和诊断,GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗,可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率,使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平,筛查和诊断标准,孕期葡萄糖筛查试验是在普通人群中及时发现GDM的重要方法,GDM筛查方法,50克葡萄糖负荷试验（OGT）：随机口服50克葡萄糖，1小时后静脉血糖7.mmol/L视为异常，需要进一步进行OGTT,(来源自中国2型糖尿病指南2007版),筛查和诊断标准,50克葡萄糖负荷试验,隔晚不限制进食时间，晨间空腹将50克葡萄糖粉溶于200-300ml水中，10分钟内服完，1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值(1)如7.8mmol/L（140mg/dl）为阳性,需进一步做OGTT.(2)如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGTT检查,筛查时间,研究表明在孕24周以后尽可能及早对孕妇进行OGT，以便能有充分时间对异常者进行治疗尤其对于有高危因素的人群应予以重视，必要时重复筛查,筛查和诊断标准,GDM的高危因素(1),既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史等超重或肥胖（BMI24kg/m2）既往有糖尿病史糖尿病家族史,筛查和诊断标准,GDM的高危因素,孕期反复霉菌性阴道炎史孕期间断两次发现尿糖阳性年龄30岁，高龄妊娠是许多研究公认的GDM的主要危险因素妊娠次数3次,筛查和诊断标准,低危因素,年龄小于25岁怀孕前体重标准属于糖尿病发病率较低的种族人群一级亲属中无糖尿病患者无糖代谢异常史无产科预后不良史,高危孕妇的筛查,对于高危孕妇，可提早进行OGT，可以在第一次产前检查时就安排OGT，以便及早发现和治疗对于OGT正常的高危孕妇,同一般孕妇于孕2428周进行筛查,筛查和诊断标准,哪些人不需要筛查?,1997年美国糖尿病协会提出的选择性筛查方案认为，年龄25岁，正常体重，且没有高危家族史的孕妇可以不进行OGT筛查。其安全性和经济学意义尚待评价,筛查和诊断标准,妊娠糖尿病诊断标准？,筛查和诊断标准,ADA诊断标准,注：血糖达到或超过上述值2项及以上为阳性诊断,筛查和诊断标准,注：其中任意一点血糖值超过即可诊断为妊娠糖尿病,国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG)标准,筛查和诊断标准,中国妊娠糖尿病诊断标准,一步法：75克OGTT两步法：先行50克OGT，OGT异常者,进行75克OGTT,注：2个以上时间点值高于上述标准可确定诊断,筛查和诊断标准,妊娠合并糖尿病的分级,分级标准尚未统一，多数人都采用White氏分级法，此法对妊娠糖尿病的治疗有一定意义。妊娠期糖尿病属A级，B-T级为糖尿病合并妊娠White分级表：组别起病年龄病程血管病变治疗A(GIGT)任何任何无60-90%饮食控制B20岁10年无胰岛素治疗C10-19岁10-19年无胰岛素治疗D10岁20年良性视网膜病变胰岛素治疗E10岁20年盆腔动脉硬化胰岛素治疗F任何任何肾病变胰岛素治疗H任何任何临床冠心病胰岛素治疗R任何任何增殖性视网膜炎胰岛素治疗T有肾移植史胰岛素治疗,一、GDM的概述二、筛查和诊断标准三、孕妇的孕期管理四、GDM的治疗五、2009年IDF指南,GDM孕妇的管理原则,GDM的处理，原则上仍是密切血糖监测、饮食控制、适量运动，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案,孕妇的孕期管理,血糖监测通过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后2小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后2h血糖46次血糖控制的目标：空腹或餐前血糖5.6mmol/L，2h血糖6.7mmol/L；HbA1c作为自我监测的辅助措施尽可能控制在6.0%以下,孕妇的孕期管理,血压、血脂控制,血压应该控制在130/80mmHg以下避免使用ACEI、ARB、受体阻滞剂和利尿剂停用他汀类及贝特类调脂药物,孕妇的孕期管理,一、GDM的概述二、筛查和诊断标准三、孕妇的孕期管理四、GDM的治疗五、2009年IDF指南,饮食控制以既能保证孕妇和胎儿营养而又不引起饥饿性酮体产生及餐后高血糖为原则过程中孕妇体重不应下降;不主张低热量治疗(不少于1800kcal/d)、应少食多餐按体型调整食物结构比例及热卡量。对于肥胖的GDM患者，将平时的能量摄入减少30%。而消瘦者则适当增加,饮食控制,GDM的治疗,饮食控制,根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入对于孕前体重正常（BMI20-26）的孕妇，每日供给热量30kcal/kg肥胖的孕妇（BMI27）25kcal/kg/日孕晚期每增加1孕周，热量供给增加3%注意避免发生低血糖,饮食控制,一般饮食的成分要求碳水化合物50%-55%，蛋白质20%-25%(每天最少75g)，脂肪20%-25%（饱和脂肪3%）三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的20%，午餐、晚餐各25%，另外每两餐间加餐各5%，睡前点心占15%有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食,水果最好在两餐之间，每日量最多不超过200g，选择含糖量低或用蔬菜代替水果(如番茄、黄瓜等)。蔬菜一天不少于500克，绿色蔬菜不少于50%,饮食控制,GDM的治疗,鼓励活动，运动可,运动疗法,可以控制体重的增长速度，也可以通过增加外周组织的血供而明显改善外周组织对葡萄糖的利用,胰岛素敏感性,GDM的治疗,饮食控制结合运动锻炼也有助于改善GDM孕妇糖代谢状况及提高胰岛素敏感性经过锻炼，可改善胰岛素的敏感性及糖代谢,运动锻炼,运动量应个体化必须强调运动的安全性对胎儿的安全指标是：不导致宫内胎儿窘迫与发育迟滞发生不引起新生儿出生体重下降不引起宫缩出现对母体则心率不大于规定心率，即（220-年龄）*70%；血压高压低于140mmHg,可以依据孕妇的生理特点及自己喜好选择不同的运动方法运动时间以每次1015min，每天3次为好,运动疗法,GDM的治疗,药物治疗,传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠期不宜使用目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是,胰岛素,GDM的治疗,GDM孕妇的治疗计划,美国妇产科学会(ACOG)提出的GDM治疗计划建议：每个GDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制后空腹血糖仍大于5.3mmol/L，或餐后两小时血糖大于6.7mmol/L就应该考虑应用胰岛素,胰岛素治疗,一般在饮食调整3-5天后,孕妇不感饥饿的情况下测24小时血糖及相应尿酮体如通过饮食控制，餐前血糖5.3mmol/L或者餐后2h血糖6.7mmol/L时加用胰岛素治疗，使用人胰岛素随妊娠进展血糖仍有可能再升高,应每周检测血糖,调整胰岛素用量IGT和GDM孕妇中，最终需要胰岛素治疗的分别为34%和46%,妊娠期胰岛素的具体用量与孕妇体重、孕周有关。主要取决于血糖水平判定胰岛素的用量,血糖控制标准时间血糖（mmol/L)空腹5.3餐后小时5.37.8餐后小时4.46.7夜间4.45.3三餐前3.35.8,胰岛素类似物,人胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素均不透过胎盘，孕期应用安全，已获批准。长效胰岛素类似物甘精胰岛素和地特胰岛素，孕期应用尚缺乏证据,GDM的治疗,胰岛素泵治疗,2009年中国胰岛素泵治疗指南明确指出，妊娠糖尿病是短期胰岛素泵治疗的适应症。胰岛素泵治疗控制血糖可更为迅速、稳定，降低母婴并发症发生率在妊娠晚期，机体对热量的需求量增加，胰岛素泵易于携带，短效胰岛素起效迅速，能够满足孕妇随时进食的需要,GDM的治疗,GDM孕妇的监护,血糖：无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间，都要定期监测血糖，稳定前最好每日多次测血糖。每周1-2次血糖检测不足以说明GDM控制的情况,多采用简易血糖仪检测尿糖及尿酮：自孕4个月后肾糖阈下降，另外非葡萄糖如乳糖排出不断增多，许多孕妇血糖正常时尿糖即呈现阳性，所以妊娠期尿糖与血糖水平不一致，不能借助尿糖判定孕期血糖控制情况。由于糖尿病妊娠期易出现酮症，故在监测血糖时应同时测定尿中酮体以便及时诊断酮症糖化血红蛋白：每1-2月测定一次，尤适于胰岛素治疗孕妇其他：眼底、肾功、血脂,GDM孕妇的监护,胎儿检测：B超：妊娠20-22周注意检测心血管及神经管系统发育；28周后每周一次，检测胎儿发育和羊水情况胎儿超声心动检查：先心病胎儿监护：常规胎动计数外，妊娠30-32周常规胎心监护,分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可考虑停用皮下胰岛素注射，每2h监测血糖1次，据血糖监测情况决定是否需要静脉用胰岛素,分娩时处理,GDM的治疗,所有按照GDM治疗者最好在产后6周左右接受OGTT检测计划再次妊娠者应在妊娠前3个月接受OGTT检测，血糖正常者按计划于孕中期重复接受OGTT检测不再计划妊娠的高危患者每年接受OGTT检测，低危患者应每隔23年查空腹血糖,产后随访,预防或延缓GDM向2型糖尿病转归的方法包括生活方式干预和药物治疗噻唑烷二酮类药物可使GDM发展为2型糖尿病的风险下降55%生活方式干预和二甲双胍治疗对预防GDM向2型糖尿病进展同样有效,产后预防GDM向2型糖尿病转归,产后哺乳,鼓励GDM产妇母乳喂养，母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率鼓励哺乳期良好控制血糖，尚未发现哺乳与否对胰岛素剂量的影响,首次产前检查确定有无高危因素,有高危因素,无高危因素,首诊50gGCT,24-28周5