混合痔PPH+内痔注射+外剥内扎术

混合痔,PPH+内痔注射+剪口结扎术2011年湖南省中医药科技奖2等奖2011年中华中医药学会科技奖3等奖湖南中医药大学附二院何永恒教授博导2012年9月,分类和发病机理,内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。,术式原理,混合痔手术治疗是既尽量保护肛垫不受破坏，同时又能有效消除混合痔的症状。临床上，单纯行PPH术治疗混合痔，特别是在巨大、纤维化的内痔或为血栓性、静脉曲张性、结缔组织的外痔或为环状混合痔时，不能一次性达到满意的效果。,术式原理,本术式由PPH术+内痔注射+剪口结扎术三个手术组成，是一套有机结合的术式。将三者结合起来，对混合痔进行治疗，既尽量保护肛垫不受破环，同时又能有效消除混合痔的症状和异常外形，起到很好效果。,术式应用,该术式可以应用于所有类型混合痔。以内痔为主，PHH术后外痔显著缩减，可以省去剪口结扎术；以外痔为主的可以省去注射术。以PPH术为主。先做注射，然后PPH，最后剪口结扎，由内到外，层次清楚。,注射疗法,注射疗法可以使内痔在注射后，痔血管收缩，痔的体积缩小，并减少术中、术后PPH吻合口的出血。注射后致痔间质无菌性炎性反应，2周左右痔粘膜和粘膜下层粘连固定，产生组织纤维化，残余痔萎缩消失。组织纤维化后，松弛的Parks韧带产生纤维粘连，肛垫固定，减少复发。,PPH手术,PPH手术实质是经肛门吻合器直肠下端粘膜及粘膜下层环型切除钉合（包括部分内痔上端），使肛垫悬吊上提，回复正常的解剖位置。PPH手术同时切断存在于粘膜下层的庤下动、静脉分支，减少了痔的血供，减少术后肛垫充血，从而减少复发。,剪口结扎,剪口结扎术是20世纪我院肛肠科名老专家贺执茂在Milligan-Morgan术的基础上，进行改良、发展起来的治疗混合痔的有效术式。剪口结扎术在注射术和PPH术后，直接将残余外痔部分切除，并将残余内痔部分结扎，达到了满意的效果。,注射术,观察内痔的大小及分布后，重点注射较大的内痔。简化消庤灵注射程序，分两步注射。第一步：取消痔灵与生理盐水的1:1混合液向内痔以上直肠上动脉区注射，剂量约3ml。第二步：内痔的粘膜下层注射，剂量约6ml。,肛门镜固定,确保肛门镜外缘平面与手术台面保持垂直，固定稳妥，推荐采用四点固定法。四点的位置选择：可于截石位的2、5、7、10点肛缘，稍避开肛门正前方和正后方。缝针尽量选取肛缘外痔部分。因为多余外痔部分将会在剪口结扎中切除，减少了肛门损伤。,荷包缝合,一般在齿线以上约4cm处做荷包缝合，缝线应全部潜行于粘膜下层，荷包线平面与肛门镜内缘平面保持平行。环形切除的宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包数量以及荷包线之间的距离有关。肠粘膜切除的宽度应根据脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者切除要宽一些，可以做2个荷包。,荷包缝合,切除吻合,荷包缝合打结后，观察结扎后平面。可用纱球向抵针座方向挤压明显隆起部分，保证吻合口厚薄一致。有粘膜下血肿者，则以剪刀于隆起处，做小剪口减压，压平后，再连接吻合器。吻合器对合满意后，击发，停留60秒。保证吻合严密，同时将吻合口加压止血。,击发，停留60秒,剪口结扎,撤掉肛门镜，肛垫复位后，残留痔部分做剪口结扎。夹住痔顶端，手术剪呈放射状朝向肛内，从外痔基底部做“V”形剪口直到齿线，修剪创口边缘，使引流通畅。以1号丝线在钳下进行结扎，然后剪去多余的内痔组织。如果残留内痔部分不大，剪口后可不结扎，直接用高频电凝代替结扎。,止血技巧,内痔注射术可以减少庤区血液供应。吻合击发后，停留时间稍延长，压迫止血。吻合口出血:少量渗血可以用电凝止血，如果出血偏多（特别是3、7、11点）可于局部的吻合口两侧行8字缝扎。吻合口处放置肾上腺素棉球，可有效减少伤口出血。撤掉肛门镜后，肛垫向内复位，减少吻合口张力。,缝扎止血,止血后吻合口,无痛技巧,手术操作要轻柔，防止粗暴动作损伤过多组织。设计外痔切口：应根据痔核的形态、大小、生长方位来定，达到减少正常皮肤损伤及剥离切除庤体的目的。创面平整，引流通畅，减少肠内容物淤积于伤口而引起的疼痛。,无痛技巧,外庤血栓一定要剥除干净，否则静脉回流障碍，组织水肿疼痛。术后加压包扎23天，促进伤口静脉、淋巴回流，防止水肿。,围手术期注意事项,术前清洁洗肠，排空大便。术后2天控制大便，进食少渣饮食。大便后中药坐浴。有便血者，用甲硝唑+庆大霉素+肾上腺素+凝血酶混合液局部给药。,术中注意事项,荷包缝合位置要适中，一般在齿线上4cm。过高则上提痔核作用减弱；过低则靠近齿线，可能发生肛门疼痛、肛门坠胀不适等。深度在粘膜下层，过浅会造成粘膜撕裂而切除圈不完整，过深则损伤肛门括约肌造成肛门功能减退。,术中注意事项,牵拉的线结应避开直肠前壁。关闭吻合器及击发前，助手应将肛门镜往后内方向用力，防止阴道后