临床生化检验质量控制总结

.,临床生化检验质量控制,常见问题处理,.,质量控制,.,IQC操作,选择质控物,绘制质控图,确定质控限,记录数据,选择规则,管理数据,.,一、室内质控的目的,1、检测、控制本实验测定工作的精密度2、检测其准确度的改变3、提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性,.,质控品,质控品的定义：国际临床化学学会（IFCC）对质控品的定义为：专门用于质量控制目的的样本或溶液；不能用作校准。质控品的形态：液体、冰冻的样本、冻干粉。说明质控品性能指标：稳定性、瓶间差、定值和非定值、分析物水平、预处理的要求等,.,基质与基质效应,概念：基质（matrix）：是指样本中除分析物以外的一切组成。以血清Cho测定而言，就是指Cho以外血清中的一切成分及其物理、化学性质。基质效应（matrixeffect）：标本中除分析物以外的其他成分对分析物测定值的影响。,.,质控品的稳定性,稳定性是质控品的重要指标。任何质控品有变化、不稳定是绝对的；不变化、稳定是相对的。好的质控品可以在规定的保存条件下，至少稳定12年。实验室最好购买够用1年的1个批号的质控品，可以在较长的时间内观察控制过程的检验质量变化，有惰性气体，0.5ml管分装。不能用无霜冰箱，应有反复加热功能。注意看质控品说明书，校准质控复溶后，室外总胆6小时光分解，直胆3小时光分解，胆碱酯酶-20度不稳定，一般项目15天左右稳定。,.,质控品瓶间差,临床实验室开展统计过程控制的主要目的是控制检验结果的重复性。在日常控制中，质控品检验结果的变异是检测不精密度和更换的各瓶控制品间差异的综合。只有将瓶间差异控制到最小，才能使检测结果间的变异真正反映日常检验操作的不精密度。,.,质控品的定值与非定值,质控品分为定值和不定值。定值质控品：定值是由厂商联合几家使用同样检测系统的临床用户，经多次测定得出均值。不定值的质控品的质量其实和定值的控制品是一样的。只是生产厂商没有邀请一些实验室为质控品做检测，因而这样的控制品就没有定值了。在不定值的正规说明书上，告诉用户的信息除了定值控制品中的定值内容外，其余都有。还告诉用户，这批质控品是低值，还是高值或其他。,.,质控品标示值的使用问题,不论定值还是不定值的质控品，用户在使用时，必须用自己的检测系统确定自己的均值和标准差，用于日常工作的过程控制中。实验室可以使用符合检测方法和仪器的商业质控品提供的标识值。前提：必须经过验证。即使用户的均值和公司提供的均值相似，不说明用户检测结果准确，不相似也不说明用户的准确度有问题。,.,质控品的分析物水平（浓度）,临床最关心各项目（分析物）的医学决定水平浓度的检验结果的质量；实验室更关心检测系统（方法）性能的在临界限值处的质量表现。在选择质控品时，应该有几个浓度的、浓度分布较宽的、最好是医学决定水平的、有可报告范围的上下限值的控制品。（高、中、低）依据实验室和临床的要求作出选择。美国的Statland曾经建议过某些项目的决定水平，可参见右表。,.,质控品使用前的预准备,无论什么类型的质控品都有使用前的预准备要求。检验人员在使用前必须认真阅读控制品的使用说明书，明确要求后再开始使用。MEDICALANALYSISSYSTEMS,INC公司对复溶等的具体要求说明如下：复溶方法：1）冰箱中取出质控品，放置室温（2228）约1015min。2）小心地取下瓶塞，定量加入纯水2.00ml0.02ml，该水须平衡至室温。储存复溶控制品用的纯水容器不能被用于其它试剂盒的复溶等目的。3)盖上瓶塞，将含水的控制品静置5min，不要颠倒瓶子。4)缓慢地晃动瓶子约30s，然后温和地颠倒瓶子10次。5)将瓶子放在桌上静置10min，再温和地颠倒瓶子10次。6)将瓶子再放在桌上静置15min，再温和地颠倒瓶子10次和晃动瓶子。注意观察：内含的冻干物是否完全溶解。如此反复，直至控制品呈均一态。7)如果不即用，塞紧瓶塞，注意避光，立即放28冰箱保存。使用前，温和地颠倒10次和晃动瓶子。复溶后的稳定性：质控品在紧塞和28保存下，除了以下项目外可储存7天：甘油三酯稳定3天；载脂蛋白A-1、酸性磷酸酶、叶酸、和T3必须复溶后立即使用。在-10-20下冰冻保存分装的复溶液，酸性磷酸酶可稳定20天。除了叶酸和T3，复溶液的其它成分在-10-20下可稳定30天。,.,4、室内控制的具体的实际操作,4.1、设定控制图的中心线（均值）在开始室内控制时，首先要建立控制图的中心线（均值）。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定均值。均值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能做为确定中心线（均值）的参考。中心线（均值）的确定为了确定中心线，新批号的质控品应与当前使用的控制物一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次控制测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出平均数，作为暂定中心线（均值）。以此暂定中心线（均值）作为下一个月室内控制图的中心线（均值）进行室内控制；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个控制测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个月控制图的中心线（均值）。重复上述操作过程，连续累积计算至该批号用完。,.,4.2、设定控制限对新批号控制物应确定控制限，控制限通常以标准差倍数表示。标准差的设定为了确定标准差，新批号的质控品应与当前使用的控制物一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次控制测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下一个月室内控制图的标准差进行室内控制；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次控制测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月控制图的标准差。重复上述操作过程，连续累积计算至该批号用完。,.,为何要收集20天或累积更长时间的质控数据计算的均值和标准差来绘制质控图？,收集每水平控制物至少20个数据，数据点必须来自于20个独立分析批，以及累积更多的质控数据。这样才能反映出校准频率（次数）、试剂或试剂批号变换、操作人员技术水平、实验场所温度/湿度、每日/每周维护等等的影响。,.,.更换质控品拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与“旧”批号质控品同时进行测定，重复上面提及的过程，设立新控制图的中心线（均值）和控制限。.绘制质控图及记录质控结果根据质控品的均值和控制限绘制Levey-Jennings控制图（单一浓度水平），或将不同浓度水平绘制在同一图上的Z-分数图，或Youden图。将原始控制结果记录在控制图表上。保留打印的原始控制记录。.控制方法（规则）的应用将设计的控制规则应用于控制数据，判断每一分析批是在控还是失控。,.,生化项目校准频率,每日二氧化碳、钙离子、电解质每周试剂不稳定的特殊项目，其他离子类每月大部分项目21天左右每两月校准特殊项目，至少六月校准一次水质变化、试剂批号、仪器维修。,.,室内质控要求及常见问题,1、重视水质2、重视反应曲线，可提示试剂失效3、先分析再定标，查看定标后吸光度变化定标后要做质控,.,生化实验干扰因素,1、含锌化合物降低尿酸酶活性。2、同型半胱氨酸不能用生理盐水或水稀释，只能用低值血清稀释。3、电极地线影响电解质，如果连续几个标本测定结果太接近时电极粘附有血清。4、由于试剂针携带污染，磷酸盐影响磷测定，干扰一般3.0mmol/l左右，大于2.0要复查，如果怀疑携带污染问题处理办法：X-X-A-X-B-X-C-X-D-,标本针污染可造成低值偏高，尿蛋白建议连续测两次。5、酸碱试剂相互影响白蛋白对肌酐有携带污染。6、CK-MB比CK高，方法学影响，主要CK-BB增高影响，主要是儿科及消化道肿瘤病人。7、HDL-C+LDL-C大于TCHO，胆固醇偏低或高低密偏高，找原因。8、标本混浊增加吸光度引起总蛋白偏高。9、胆汁酸负数因空白吸光度偏高，试剂针污染有关，血脂类试剂加有大量胆酸钠，可降低胆汁酸结果。,.,生化实验干扰因素,10、AMY含高浓度钙离子。11、CHEGLUURUALDH等含磷。12、ALTAST含LDH干扰13、CKCK-MB含GLU14、钒酸盐法直胆影响ALT15、真假胆酶分离：如果反向发展，病情严重，重度肝细胞坏死。特别注意仪器提示观察反应曲线，是否底物耗尽。16、反复离心可使钾升高。17、标本采集顺序：血培养-血凝-无添加试管-其他有添加剂试管，EDTA可使血钾升高。,.,全自动生化分析仪不同批号试剂能否相混？,全自动生化分析仪是用来检测人体血清中化学成分的仪器，主要用于检测肝功、血糖、血脂、肾功以及心肌等项目。随着当前全自动生化分析仪的普及，面临的问题也越来越多。尤其是不同批号的试剂相混的问题，在医疗机构使用全自动生化分析仪的过程中普遍存在。在临床检验中，工作人员经常会把不一样批号试剂混合在一起使用，这样做的目的是：一者是为了节省成本，二者是为了方便。显然无论是哪种全自动生化分析仪厂家、哪种试剂，因为批号不一样的全自动生化分析仪试剂，存在以下几个差异：1.制造的时间不一样.2.试剂里的工具酶的活性有区别.3.能产生水解的底物浓度跟随时间变化会不一样。因此混在一起使用而又不定标，可能会导致检测结果的不准确。另外假如有些全自动生化分析仪试剂打开瓶子的时间比较久，会有灰尘和细菌渗进瓶子里，因为有一些试剂中有大量的蛋白质和盐，构成细菌成长的比较有利的环境，就算是有的试剂有防腐剂成分，但是防腐剂的防腐是有局限性的，实际上市场上大部分厂家的试剂里面是不含防霉剂成分的。因此为了不影响临床检测结果的准确性，一般不推荐不同批号的试剂混用。,.,维生素C对检验结果的影响,维生素C是临床最常用的药物之一，它对疾病的治疗作用是不容置疑的。但是，对于临床检验，它却是多种物质测定的干扰者，这是因为它的化学结构和化学性质特殊缘故。抗坏血酸干扰临床机检验的机制：主要是因为其本身具有三个特性，其一是强还原性，它可干扰与氧化还原反应有关的许多反应。如：使班氏尿糖定性试验呈假阳性，使酶法测定葡萄糖、甘油三酯、总胆固醇的结果下降，对血尿酸的酶法测定呈负干扰，而对血尿酸的磷钨酸法测定呈正干扰。其二是具有弱酸性可竞争尿胆原的排泄，使尿胆原下降。其三是其药理特性，如：可以降低血清总胆固醇水平。抗坏血酸对临床检验的影响见附表。总之，抗坏血酸对检验的干扰是广泛的，其中对有的检验项目只须治疗浓度就可干扰，如胆红素、尿糖等。因此，临床检验时应特别注意其影响，这是实验室全面质量管理中应非常重视的问题。抗坏血酸对临床检验的影响检验项目影响性质影响机制血清胆红素升高干扰反应程序血清胆固醇下降药理特性并干扰试验血清肌酐升高干扰试验血清葡萄糖下降干扰试验尿葡萄糖升高或下降班氏法升高氧化酶法下降血清乳酸脱氢酶下降干扰试验粪潜血假阴性干扰试验血浆凝血酶原时间减少可缩短抗凝剂作用血清甘油三酯下降对动脉粥样硬化病人有降低作用血清尿酸升高或下降磷钨酸法升高酶法下降尿血红蛋白下降抑制愈创木酚法尿胆原下降低PH值时减少排泄尿17-酮类固醇升高影响间二硝基苯法尿17-羟类固醇升高干扰试验,.,导致生化项目校准结果不良的因素,1、仪器方面（1）光源灯老化导致仪器发光不稳定造成酶类试验项目重复性不良；（2）孵育系统脏污产生的随机误差；（3）比色杯脏污、划痕引起外来干扰；（4）试剂针、样品针及其密封垫老化造成加样不准引起校准结果不良；（5）清洗机构滴水或堵塞造成交叉污染引起结果不良。2、试剂方面（1）试剂劣化引起试剂空白吸光度值变化而造成试剂反应效能不良；（2校准品失效引起校准结果灵敏度丧失标示值和实际值之间的吸光度存在差距。3、参数方面（1）参数设置不合理或者错误。,.,生化项目测试结果不良的具体情况分析,当出现测试结果不良的情况时，首先要分析是所有项目结果不良还是个别项目结果不良；结果不良的项目是否存在规律性；是采用速率法还是终点法分析的项目；是采用单试剂的还是双试剂的项目。然后再做针对性的进一步分析:1、由光路因素造成的结果不良。现象：速率法酶类项目(主波长340nm)结果混乱。原因分析:(1)灯泡老化；(2)反应槽脏污；(3)水质太差；(4)比色杯脏污；(5)比色杯破损；(6)光窗脱落渗水。2、由加样系统故障造成的结果不良。现象:结果偏低或高，或为零，或为负值。原因分析:(1)样品针(试剂针)脏污堵塞；(2)水平相对位置有偏移导致加样不准；(3)注射器密封性不良有气泡；(4)管路漏气；(5)脱气部分不良；(6)样品针高度不合适会引起SAMPLESH0T的报警；(7)样品针高度不够，采集不到样品，引起项目结果为零或负值。3、由试剂因素造成的结果不良。（1）试剂变质失效将会使反应曲线不良；（2）试剂间存在交叉污染也会造成测试结果不良；（3）此外，还要检查在更换试剂后，测光点、反应方向、上下界线等参数的设置是否正确。4、由搅拌棒造成的结果不良。（1）如果单试剂的项目结果不良，搅拌棒1可能有问题；（2）如果双试剂的项目结果不良，搅拌棒1和2都可能有问题；（3）当搅拌棒位置偏移或旋转不良，导致反应不充分，也会造成结果不良。5、由清洗机构造成的结果不良。（1）管路真空不良致使废液吸不干净造成结果不良；（2）管路堵塞后造成管路滴水、溢水也会导致结果混乱。,.,全自动生化仪双试剂项目中出现R1、R2液不能匹配的原因分析,双试剂项目一段时间做下来后，试剂盒中就会出现R1与R2不能匹配情况，原因是加试剂时试剂针都有附加余量，而且随加的试剂量不同，附加余量也不同；以日立仪器为例，在日立生化仪（如7060）操作手册上有个关于“为防止试剂被稀释，在每次吸取试剂时再吸取一定的余量加在设定量上”的表格如下:试剂设定量（l)50100150200250300350附加余量（l)13161923262932举个例子,做ALT项目,反应试剂参数,R2为50l,R1为200l,R2:R1=1:4日立7060生化仪实际做时R2要吸掉63l,R1吸掉223l,R2:R1=1:3.54，这个吸样比例与实际需要的比例(试剂盒标示的比例)失衡！时间一久，就会造成R2已经用完而R1还剩余很多的情况。,.,生化检测过程中引起交叉污染的原因分类,交叉污染是生化仪使用中常见的现象，简单理解为在A项目测定中所使用的试剂、样本、反应产物、清洗剂等对B项目的测定产生了不良影响的现象，A项目和B项目不一定是相邻项目。交叉污染具体类型可分为：(1)样本针携带污染；（2）试剂针携带污染；（3）搅拌棒携带污染；（4）清洗系统携带污染；（5）比色杯污染。,.,特别针对CKMB/CK升高或倒置的原因简析,在临床实验中偶尔会遇到个别临床标本其CKMB的检测结果与CK的结果不相符，CK的结果在正常范围，而CKMB的检测结果却明显偏高，甚至出现CKMB的结果大于CK的现象，分析原因如下：1、试剂因素，主要表现为试剂污染或使用已过有效期的试剂。2、仪器因素，市面上CKMB的校准品或质控品较少见，而且其价格也较其他酶类校准品高得多。一般医院都未使CKMB校准品和质控品，而是采用厂家试剂盒使用说明书提供的理论因素，在理论因素设置时，不同仪器略有差异。3、方法学因素，肌酸激酶CK是由B、M两种不同亚基组成的二聚体，所以CK有三种同工酶即CKMM、CKMB、CKBB。CKBB主要存在于脑组织、胃肠道及子宫平滑肌中，脑组织中几乎全为CKBB，CKMB主要存在于心肌组织中，CKMM主要存在于骨骼肌组织中。在正常人血清中几乎无CKBB或极微量。理论上CKMB的活性是不可能大于CK活性的。目前常用的检测CKMB的方法是免疫抑制法，出现CKMBCK的情况就是可能由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常情况下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基础上的。即用抗CKM单体的抗体将M亚基完全抑制，所以CKMM会失去活性，而CKMB活性会失去一半，这样测出的活性实际就是CKMB的一半，所以CKMB的活性应该为测定的2倍。但如果存在CKBB就会使结果偏高，即测定的CKMB活性=CKMB2CKBB。如果CKBBCKMM，由于结果要乘2，也就是说2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM，即测得的CKMB活性CK活性。4、溶血因素，因红细胞内含有大量的腺苷酸激酶（AK）从而催化ADP反应生成ATP而引起NADPH的吸光度的改变，使CK和CKMB测定结果假性偏高。CKMB是CK-B2，假性偏高较CKMM更明显，同时CKMB参考范围较小，可能出现CKMB大于CK或CK结果在正常范围内，而CKMB结果却明显偏高。5、随机误差，如吸到小气泡等,.,质控分析是质量持续改进的关键,做你该做的，写你所做的，分析你已做的。分析要重视变化，找到问题所在。,.,失控情况处理及原因分析,1失控情况处理质控值在控：患者样本可以检测和报告质控值失控停止患者样本的检测拒发检测报告寻找原因解决问题重新检测，对失控时的患者样本重做做好记录做质控不要怕失控，怕的是失控后不正确的处理！,.,2失控原因分析检查质控图或失控规则，以确定误差的类型；判断误差类型和失控原因的关系；与近期变化有关的原因；单个项目还是多个项目出现失控；确认解决问题，做好记录。,.,随机误差原因,1.电源2.控制样本的加样3.在一批中控制样本的错误位置4.水中的气泡5.试剂或样本分配系统中的随机气泡6.控制物的不正确的复溶7.在无霜冰箱中控制物的不恰当的保存8.在试验系统中使用非试剂级的水9.操作人员技术水平,.,系统误差原因,1.样本或试剂分配器不正确的调整2.温浴箱温度漂移或偏移3.实验区域不恰当温度/湿度水平4.试剂或校准物批号改变5.使用、保存或运输过程中试剂变质6.使用、保存或运输过程中校准物变质7.使用、保存或运输过程中质控物变质8.控制物非正确处理（冰冻）9.在无霜冰箱中控制物不恰当的保存10.滤光片轮脏11.光源减弱12.在实验系统中使用非试剂级别的水13.近来校准14.实验人员变换,.,失控原因分析基本原则,无固定模式，一般原则：由易到难、由近到远重点分析上批测定与这批的不同,.,分析失控项目:所有或单个项目1)所有项目:首先排除试剂因素,主要考虑质控品和仪器;2)单个项目:首先考虑试剂因素,其次是质控品,最后是仪器.,.,分析原始数据查看未经计算换算的检测数据如吸光度，对该项目同批测定的全部原始数据（校准品、试剂空白、质控品、样本）结合近期室内质控和平时经验进行分析，可估计失控大方向。,.,查看反应曲线有可能一定要及时查看失控项目全程反应曲线，分析反应曲线的改变如：空白吸光度、终点吸光度、峰值高低、反应时间、R1和R2的加入时间等。查看校准曲线关注校准曲线空白吸光度、K值等与以往校准曲线的不同。,.,仔细回顾分析具体检测过程失控后应对该批检测的全过程进行迅速、仔细的回顾，分析有无特殊情况发生如：试剂标签、试剂位置、质控品复溶及瓶盖松动、仪器波动、试剂和校准品有无更换厂家、批号、到期、计算结果有无改变等。,.,选择性复查为了验证上述的初步分析，进一步查清失控原因，可对下述样本进行选择性复查：（1）重测失控时使用的质控品；（2）新开一瓶质控品，重测失控项目；（3）重测失控时使用的校准品；（4