病理生理学肝功不全精选文档.ppt

肝功能不全,概述肝功能不全病因和机制肝性脑病肝肾综合征,2,物质代谢,屏障与免疫,凝血和抗凝血的功能,肝脏正常功能,胆汁的生成与排泄,生物转化（解毒与灭活）,3,(hepaticinsufficiency),黄疸、出血继发性感染肝性脑病肾功能障碍,代谢分泌合成解毒免疫,肝细胞和非实质细胞,肝功能不全,概念,4,肝功能衰竭(hepaticfailure),-肝功能不全的晚期阶段,肝功能不全,5,生物性因素,肝脏疾病病因和机制,肝炎病毒,细菌、阿米巴滋养体寄生虫（血吸虫、华枝睾吸虫等）,概述,6,理化性因素遗传性因素免疫性因素营养性因素,肝脏疾病病因和机制,概述,7,物质代谢,屏障与免疫,凝血和抗凝血的功能,肝脏正常功能,胆汁的生成与排泄,生物转化（解毒与灭活）,8,物质代谢障碍水电解质代谢紊乱(肝性腹水)胆汁分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化障碍肝性脑病肝肾综合征,肝脏功能不全,肝细胞的损害,9,肝脏功能不全,非实质细胞的损害,肝Kupffer细胞与内源性内毒素血症肝星形细胞与肝纤维化肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍,10,物质代谢障碍,肝功不全表现及机制,糖代谢障碍低血糖,蛋白质代谢障碍低蛋白血症,11,水电解质紊乱,肝功不全表现及机制,肝性腹水,-门脉高压-血浆胶体渗透压降低-淋巴循环障碍-水、钠潴留,肾小球滤过率下降醛固酮过多心房利钠肽等减少,12,肝性腹水,肝功不全表现及机制,13,水电解质紊乱,肝功不全表现及机制,电解质代谢紊乱,-低钾血症-低钠血症,稀释性的低钠血症,14,高胆红素血症,分泌和排泄障碍,肝功不全表现及机制,黄疸,肝细胞内胆汁淤积症,15,凝血功能障碍,肝功不全表现及机制,凝血、抗凝、纤溶过程失调,出血倾向出血,16,生物转化功能障碍,药物代谢障碍,-损害的肝细胞-白蛋白减少-侧支循环建立,解毒功能障碍肝性脑病,激素灭活功能障碍,肝功不全表现及机制,17,肠源性内毒素血症,肝Kupffer细胞激活与肝功能不全,-产生活性氧-产生多种细胞因子-释放组织因子,-内毒素入血增加-内毒素清除减少,肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症,肝功不全表现及机制,18,肝星形细胞与肝纤维化肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍,肝功不全表现及机制,肝功能不全,概述肝功能不全病因和机制肝性脑病肝肾综合征,概念、分类与分期发病机制影响因素防治的病理生理基础,肝性脑病,21,-继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征,hepaticencephalopathy,概念,肝性脑病,22,内源性,由病毒性暴发性肝炎等引起发生不需诱因,外源性,由门脉性肝硬化等引起发生常需诱因,分类,急性、亚急性、慢性,23,分期,一期（前驱期）轻微的神经精神症状二期（昏迷前期）一期症状加重、扑击样震颤三期（昏睡期）有明显的精神错乱、昏睡四期（昏迷期）神志丧失、不能唤醒,24,严重肝病,脑病,发病机制,?,25,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,-氨基丁酸学说,其他神经毒质,发病机制,26,严重肝病,脑病,氨中毒学说,发病机制,血氨,Theoryofammoniaintoxication,27,慢性肝衰者多食含氨物脑病80%肝性脑病患者血氨增高多数患者降血氨处理可逆转病情给动物注射大量铵盐脑病狗门体分流术后喂肉脑病,氨中毒学说,发病机制,依据,28,正常:氨生成氨清除,血氨增高的原因,肝衰:,氨中毒学说,发病机制,29,氨产生过多氨清除减少,血氨增高的原因,氨中毒学说,发病机制,正常,尿素,肾排出,氨产生过多的原因,-肠道产氨,-肌肉产氨,-肾脏产氨,见于：门脉高压氮质血症上消化道出血,见于：腺苷酸分解,见于：肾小管泌氢,氨清除减少的原因,-肝鸟氨酸循环,氨合成尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,精氨酸酶,肝衰时：循环底物酶系统破坏ATP,肝衰,肾排出,血NH3,尿素,氨清除减少的原因,-肝鸟氨酸循环,氨合成尿素,-侧支循环形成,氨绕过肝脏进入体循环,NH3,尿素,血NH3,侧枝循环形成,NH3,血NH3,肝衰,36,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,对神经细胞膜的抑制作用,37,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,干扰脑组织的能量代谢,脑能量来源：G的有氧代谢,谷氨酰胺,ATP,谷氨酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,乙酰辅酶A-酮戊二酸NADH、ATP被消耗,乙酰辅酶A,NH3,丙酮酸,NH3,葡萄糖,39,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,干扰脑组织的能量代谢,乙酰辅酶A-酮戊二酸NADH、ATP被消耗,脑内ATP,脑功能抑制,40,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,使脑内神经递质发生改变,乙酰胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH3,ATP,NADH,NAD,NH3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NH3,NH3,谷氨酸,-氨基丁酸,-氨基丁酸,42,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,使脑内神经递质发生改变,脑功能抑制,氨,兴奋性递质,抑制性递质,43,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,对神经细胞膜的抑制作用,氨,抑制钠泵与K+竞争,钠钾分布异常,神经传导障碍,氨中毒学说的局限性,肝性脑病患者有20%血氨正常,有些患者恢复血氨至正常后，昏迷等症状未相应好转,暴发性肝炎者血氨与临床表现无相关性，降氨治疗无效,45,假性神经递质学说,发病机制,falseneurotransmitterhypothesis,依据,暴发性肝衰,昏迷,左旋多巴,神志恢复,脑干网状上行激动系统与唤醒,脑干网状结构与清醒状态的维持,脑干网状上行激动系统靠神经突触间的递质来传递信息,正常神经递质(NNT)：去甲肾上腺素、多巴胺等,47,假性神经递质学说,发病机制,falseneurotransmitterhypothesis,严重肝病,脑病,FNT,化学结构与正常递质相似，可取代正常递质，但无或只有很弱的生物学作用的物质,假性神经递质(FNT),HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CH2CH2NH2,去甲肾上腺素,多巴胺,羟苯乙醇胺,正常神经递质(NNT),假性神经递质(FNT),50,假性神经递质学说,发病机制,假性神经递质形成机制,苯乙胺酪胺,单胺氧化酶,分解,正常,单胺氧化酶,苯乙胺酪胺,单胺氧化酶,分解,肝衰,血NH3,侧枝循环形成,NH3,肝衰,苯乙胺酪胺,单胺氧化酶,分解,苯乙胺酪胺,苯乙醇胺羟苯乙醇胺,54,假性神经递质学说,发病机制,假性神经递质形成机制,肝功能衰竭侧支循环形成,肠道胺类入脑,FNT生成,55,假性神经递质学说,发病机制,FNT引起脑病的机制,脑内FNT,取代NNT,神经冲动传导障碍,56,假性神经递质学说,发病机制,falseneurotransmitterhypothesis,依据,暴发性肝衰,昏迷,左旋多巴,神志恢复,57,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,依据,正常：支链aa/芳香族aa3.03.5（BCAA)(AAA),矫正后CNS功能改善,血浆氨基酸失衡机制,肝功能衰竭,胰高血糖素,胰岛素,血AAA,组织蛋白分解,组织利用BCAA,血BCAA,AAA转化,59,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,氨基酸失衡引起脑病的机制,AAA,BCAA,血脑屏障,多巴,苯丙aa,酪aa,色aa,载体,多巴胺,NE,多巴胺,NE,5-羟色胺,脱羧,61,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,氨基酸失衡引起脑病的机制,FNT学说的补充和发展,FNT生成NNT合成两者综合作用,肝病患者死后脑组织中NE含量和非肝病患者并无明显差异人为使动物脑室内FNT及NE，动物活动状态并无明显变化有人提出：BCAA/AAA比值不是肝脑的原因仅是肝损害的结果肝病患者无论有无脑病，其脑脊液中5-HT的终产物含量无明显差异,63,-氨基丁酸(GABA)学说,脑内GABA增多的原因,(-aminobutyricacid,GABA),发病机制,抑制递质,64,突触后抑制突触前抑制,Hepaticencephalopathy,GABA对脑功能的影响,-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,65,-氨基丁酸学说(GABA学说),发病机制,GABA对脑功能的影响,66,-氨基丁酸学说(GABA学说),发病机制,GABA对脑功能的影响,67,GABA对脑的抑制作用,突触后抑制突触前抑制,中枢神经系统功能抑制,脑内GABA增多,Hepaticencephalopathy,发病机制,68,其他神经毒质,发病机制,硫醇,短链脂肪酸,抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程抑制脑内Na+、K+-ATP酶,抑制脑内Na+、K+-ATP酶,酚、吲哚、甲基吲哚等,69,目前研究,发病机制,氨中毒学说与各学说的联系,学说间的联系,肝性脑病并非单一因素所致,70,影响因素,氮的负荷增加,血脑屏障通透性增强,脑敏感性增高,71,氮的负荷增加,影响因素,上消化道出血摄入蛋白过多氮质血症便秘碱中毒,72,血脑屏障通透性增强,影响因素,TNF-IL-6高碳酸血症饮酒精神过度紧张,73,脑敏感性增高,影响因素,镇静剂感染缺氧电解质紊乱,74,防止诱因,防治的病生基础,减少氮负荷防止上消化道出血防止便秘防止水电解质紊乱慎用麻醉、镇静,75,防治的病生基础,降低血氨,口服乳果糖应用谷氨酸或精氨酸纠正水电解质和酸碱平衡紊乱口服新霉素,76,防治的病生基础,肝移植,其他治疗措施,纠正氨基酸的不平衡应用左旋多巴其他的一些保护脑细胞等治疗,肝功能不全,概述肝功能不全病因和机制肝性脑病肝肾综合征,概念病因和类型发病机制,肝肾综合征,79,概念,肝肾综合征,(hepatorenalsyndrome),肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭(肝性功能性肾衰竭)及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。,80,病因和类型,肝性功能性肾衰竭,肝性器质性肾衰竭,肝硬化、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性脂肪肝等,急性肝衰竭,81,发病机制,肾血流量,GFR,急性功能性肾功能衰竭,肝衰,肾血管收缩,肾血管收缩,？,82,发病机制,肾血管收缩的原因,交感神经兴奋,血容量有效循环血量,RAS活动激肽系统活动异常PG、白三烯的作用内皮素-1内毒素血症FNT,83,ClinicalExample,患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。,84,ClinicalExample,查体：神志恍惚，步履