肠易激综合征的新疗法ppt课件

,肠易激综合征的新疗法,AnthonyLembo,M.D.波士顿贝斯以色列女执事医疗中心胃肠动力中心主任,HenryBeecher,M.D.(1904-1976),“安慰剂对患者的主观感受有明显的改善。双盲研究显示35.22.2%的患者有确实的疗效。”,强大的安慰剂,Beecher1955BeecherH.ThePowerful安慰剂JAMA1955,有研究者系统回顾了130项RCT试验（安慰剂组与无治疗组）结果二分法分析（主观与客观）安慰剂组与无治疗组相似连续性变量分析安慰剂有正面效果，但随着样本量的增加而降低，这显示小样本试验可能存在偏倚（主观客观）在疼痛的治疗中（27项试验），安慰剂具有正面效果：疼痛强度减少了6.5mm（0-100mmVAS简易疼痛量表）,无力的安慰剂？,Hrbjartsson,Gtzsche,ThePowerlessPlacebo.NEJM2001;344:1594-1602,IBS治疗：新的饮食方式,FODMAP：可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇,排除含有FODMAP的食物,过量果糖,水果苹果、芒果、梨、西瓜甜味剂果糖、果葡糖浆其他干果、果汁、蜂蜜,奶类牛奶、山羊奶、绵羊奶；奶油东、冰淇淋、酸奶奶酪软的生奶酪（如白干酪、意大利乳清干酪）,乳糖,半乳聚糖,蔬菜芦笋、椰菜、甘蓝、卷心菜、茄子、大蒜、洋葱谷物小麦、黑麦水果柿子、西瓜,果聚糖,豆类烤豆、鹰嘴豆、扁豆、扁豆,多元醇,水果苹果、杏、鳄梨、黑莓、樱桃、桃、梨、李子、西梅、西瓜蔬菜花椰菜、青椒、蘑菇、甜玉米甜味剂山梨糖醇、甘露糖醇、木糖醇,FODMAP饮食,1.ShepherdSJ,etal.ClinGastroenterolHepatol.2008;6:765-771.2.ShepherdSJ,GibsonPR.JAmDietAssoc.2006;106:1631-1639.3.BarrettJS,GibsonPR.TherAdvGastroenterol.2012;5:261-268.,低FODMAP的食物,水果,蔬菜,谷物,乳制品,其他,水果香蕉、蓝莓、蔓越莓、葡萄、哈密瓜、葡萄柚、甜瓜、猕猴桃、柠檬、酸橙、橘子、覆盆子、草莓,蔬菜洋蓟、白菜、胡萝卜、芹菜、绿豆、橄榄、土豆、南瓜、红椒、菠菜、南瓜、番茄、西葫芦黄,谷物无麦麸面包或谷类制品面包100%斯卑尔脱面包水稻燕麦玉米粥,牛奶脱脂牛奶,燕麦奶、米奶、豆奶奶酪硬奶酪,布里干酪,卡门培尔奶酪酸奶无乳糖品种其他冰淇淋、冰沙、橄榄油,甜味剂糖(蔗糖)、葡萄糖、不以“-ol”结尾的人造甜味剂蜂蜜替代品黄糖浆,枫糖浆、黑蔗糖浆,FODMAP饮食,连续两天食用高FODMAP饮食（50g/d）或低FODMAP饮食（50g/d）高FODMAP饮食导致IBS患者胃肠道症状以及昏睡，在对照组中无此情况,FODMAP饮食对氢呼出量和胃肠道症状的影响,HFD=高FODMAP饮食;LFD=低FODMAP饮食OngDKetal.JGastroenteorlHepatol.2010;25:1366-1373.,氢呼出量Breathhydrogenproduction,Wistar大鼠连续2周低FODMAP饮食与高FODMAP饮食的比较,回肠黏膜TNF和IL6升高2倍（P0.05）肠道渗透性升高3倍肠道梭菌目减少（18%vs70%），消化链球菌属（1%vs12%）；乳酸杆菌（1%vs12%）丹毒丝菌属增长(69%vs5%)，毛螺菌科菌属增长(5%vs1%,allP0%的患者（p=0.0221），其他患者allp0.0001(CHMtests),在前12周的治疗中，利那洛肽vs安慰剂的比较：所有患者allp安慰剂组P0.05对个体症状评分无影响,混合益生菌治疗腹泻型IBS（IBS-D）,KiChaetal.,JClinicGastro2012Mar;46(3):220-7,一项双盲、随机、交叉试验,20名慢性便秘患者随机分为180g普通洋蓟组和富含副干酪乳杆菌洋蓟组（21010CFU），连续服用15天；关于症状的改善包括：排便频率，硬便，和不完全排空感。,富含副干酪乳杆菌的洋蓟治疗慢性便秘,RiezzoG,etal.AlimentPharmacolTher2012;35:441,大多数研究是小型的，单中心的现有的证据表明益生菌可能是有效的目前最佳证据来自B.infantis的研究数据显然需要进一步的研究来评估剂量，治疗持续时间和合适的治疗对象,益生菌治疗IBS：小结,所有试验均显示一定获益，但样本量均相对较小且无长期随访数据，因此无证据能说明疗效持续的时间。,IBS的抗生素治疗,Parkesetal,AmJGastroenterol2008;103:155767,主要研究局限：中等样本量，持续时间短，多数患者来自同一研究中心另外，利福昔明组基线疼痛水平较高,利福昔明，治疗IBS吸收程度最小的抗生素,Pimenteletal,AnnInternMed2006;145:55763,利福昔明，治疗IBS吸收程度最小的抗生素,PimentelM,etal.NEnglJMed.2011;364:22-32.,两项III期临床试验轻度至中度IBS随机分配治疗，2周：安慰剂利福昔明550mgtid安全性与安慰剂相似与安慰剂不同的是，利福昔明随访超过3个月,SGA,subjectglobalassessment，整体状况主观评估,结合分析,PimentelM,etal.NEnglJMed.2011;364:22-32.,利福昔明治疗后随访：完全缓解的患者百分比,胃肠蠕动中的5-羟色胺受体,CremoniniFetal.NeurogastroenterolMotil.2003;15:79-86.,阿洛司琼治疗女性重症IBS：一项RCTs的Meta分析,CheyWDetal.AmJGastroenterol.2004;99:2195-2203,阿洛司琼的长期疗效,腹泻型为主,KrauseRetal.AmJGastroenterol2007;102:1709,阿洛司琼：女性严重腹泻型IBS（IBS-D）患者,705例严重IBS-D女性1）至少中等腹痛2）腹部紧迫感50%/day3）日常活动受限（25%/day）缺血性结肠炎：1（0.5mg）粪便梗阻：（1mgBid）1mgBid组中便秘者高达19%,警告：严重的胃肠道反应缺血性结肠炎用药超过3个月，发生率为2用药超过6个月，发生率为3便秘阿洛司琼（1mgbid），发生率29%安慰剂，发生率6%没有临床相关的药物相互作用报告妊娠B类药物,阿洛司琼的安全性,普卡必利（5-HT4激动剂）治疗慢性便秘效果,大部分研究质量较低1,三环类抗抑郁药（TCA）显得在IBS-D治疗中更加有效，特别是高剂量时（50mg/d）,OR=4.1（三环类抗抑郁药治疗功能性肠病时2）,1.Lesbros-PankoflickovaEtal.APT,20:12532004.2.JacksonJL,Etal.AmericanJournalofMedicine(108),2000.,抗抑郁药治疗IBS,两组间不良反应无明显差异,VahediHetal.AlimentPharmacolTher.2008;27:678-84.,P=0.01,P=0.01,8周（10mg）,小剂量阿米替林vs.安慰剂治疗IBS-D,开花植物薄荷的地上部分提炼的蒸馏物质活性成分：薄荷脑（钙通道阻滞作用）Meta分析（1998）8项试验，其中5项为双盲、安慰剂对照试验IBS总体状况显著改善（P0.001）后续在台湾的随机、双盲、安慰剂对照试验（患者数=110）4周薄荷可以减少患者腹胀、胀气和大便频率。79%的患者腹痛缓解。,PittlerMH.PeppermintoilforIBS:criticalreviewandmeta-analysis.AmJGastroenterol1998;93:11315.LiuJP.Enteric-coatedpeppermint-oilcapsulesinthetreatmentofiIBS.JGastroenterol.1997Dec;32(6):765-8.,薄荷油治疗IBS,IBS-D患者肠道谷氨酰胺合成酶的水平降低（Zhouet.al.,Gut,2010）61例IBS-D患者随机接受口服谷氨酰胺10gtid或安慰剂（乳清蛋白），持续8周时间与安慰剂组相比，谷氨酰胺组患者的腹痛，腹胀，腹泻症状均显著改善（P0.01）与安慰剂相比，谷氨酰胺组IBS患者的肠道通透性（由乳果糖/甘露醇比值测量所得）得到修复（P0.05）IBS症状的改善（R=0.7）与结肠Claudin-1的表达（R=0.8）呈正相关,BasraS,VerneGN,ZhouQDDW2013Abstract902,补充谷氨酰胺改善肠道通透性和IBS-D症状,鹅去氧胆酸（CDC）治疗女性IBS-C患者,36名女性IBS-C患者随机分为安慰剂组或者CDC500mg或1000mg组4天,针对大便频率/大便硬度，但不是胃排空的治疗效果C4水平与结肠转运有关,Elixobat：回肠胆汁酸转运体（IBAT）抑制剂,胆汁酸合成减少106:1803-1812;CamilleriM.AmJGastroenterol.2011;106:835-842.,Elixobat：相对于基线8周时周排便频率的变化,SBM频率整体5mgvs.安慰剂p=0.11310mgvs.安慰剂p=0.01715mgvs.安慰剂p0.001,CSBM频率整体5mgvs.安慰剂p=0.02110mgvs.安慰剂p=0.01715mgvs.安慰剂p0.001,慢性便秘患者N=190,CheyWD,etal.AmJGastroenterol.2011;106:1803-1812.,N=190例慢性便秘患者,阿西马朵林：外周k阿片受体激动剂IIb期临床研究,外周k阿片受体激动剂结肠膨胀扩张导致疼痛按需治疗无效596名IBS患者(33%IBS-D,37%IBS-C,31%IBS-A)ITT分析显示无改善然而在IBS-A和IBS-D伴中度疼痛患者的疼痛有所改善,缓解：症状充分缓解3/4周,SzarkaLAetal.CGH2007Nov;5(11):1268-75.Mangeletal.APT2008;28:239-249,小结,近期研究显示鲁比前列酮和利那洛肽可以改善IBS-C症状普卡必利对慢性便秘有效利福昔明和阿洛司琼可改善IBS-D症状新兴疗法有可能改善IBS症状,IBS的辅助疗法,针灸Meta分析：6项IBS1的随机安慰剂对照治疗试验研究质量低，无决定性结果与假针灸相比无明确的IBS症状改善最近的试验纳入了230名患者,1LimBetal.CochraneDatabase2006.2LemboAetal.AmJGastro20093SchneiderAetal.Gut2006