蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血,安徽省立医院神经内科 陈宜鑫,一.概念:,颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔称之为蛛网膜下腔出血(subarachnoid Hemorrhag,SAH)。广范围讲，脊髓蛛网膜下出血亦属之。,SAH，有外伤性和非外伤性二大类,后者又称自发性SAH（spontaneous SAH）。非外伤性SAH的病人，5080%为颅内囊状A瘤破裂引起,68%由浆果状A瘤引起,临床称为特发性SAH（idiopathic SAH）。,最初出血在蛛网膜下腔的出血称之原发性SAH(primary SAH)。脑实质出血破入蛛网膜下腔者称继发性SAH，由于血液病等病因引起者称症状性SAH。老年人SAH是强调老年人发生SAH后临床症状体征有其不典型性， 称“老年性SAH”不妥。,二病因：,1.来自颅内:,（1）颅内A瘤：先天性、A硬化性、夹层A瘤、外伤性A瘤,（2）颅内血管畸形：AVM、烟雾病、硬脊膜AV瘘,（3）高血压/动脉硬化/淀粉样脑血管病,（4）头部外伤,（5）其他：,出血性素质,血桥板：白血病、再障、ITP、TTP、恶性淋巴瘤、恶性贫血、血友病等,血凝异常：肝肾疾病、Vit k缺乏、抗凝药应用,脑瘤：原发性（神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脉络膜丛乳头瘤）和转移性脑瘤,脑及脑膜炎：细菌性、结核性、病毒性,脑V闭塞 妊娠并发症 过敏性血管炎：PN、SLE、过敏性紫癜等 脑血管造影和脑手术等,其他：日射病、坏血病、滥用可卡因、胰岛素疗法等,（6）原因不明,2.来自脊髓： 脊髓周围血管性病变,三.临床表现 1.诱因：举重物、体力劳动、剧烈运动、强烈咳嗽、用力排便、情绪激动、性生活、饮酒及弯腰等引起腹压、胸腔压力以及颅内压突然,2.先兆（警告）症状 （1）A瘤压迫附近组织（视野缺损、动眼神经麻痹、眼痛、面痛、局部头痛） （2）脑血管痉挛、闭塞局部缺血症状（全头痛、恶心、颈背痛、嗜睡、羞明） （3）渗透性微小出血即渗漏先兆（Warning leak）（眩晕、感觉或运动障碍、腹泻、失眠、体热感、幻视、抑郁）,3.SAH的症状和体征（1）三主征：头痛、呕吐、脑膜刺激症阳性,（2）意识障碍：多为短暂的意识障碍，一般不超过1h。青壮年较少意识障碍，老年人约5090%有意识障碍，多为意识混浊。并发急性CSF循环受阻，脑血管痉挛，再出血时再度意识障碍或原有意识障碍加重。 （3）局灶性或全身性癫痫发作、多见于AVM,（4）有助于定位的局灶性症状 a.海绵窦内A瘤易压迫造成、和1、2脑神经麻痹，穿出海绵窦后的A瘤易压迫动眼N和视N b.大脑中A在大脑外侧裂处的A瘤破裂，可因远端血管痉挛而引起偏瘫、视野缺损及局灶性癫痫发作等 c.大脑前A或前交通A瘤可出现嗜睡、腹泻、发热、精神障碍及强握、摸索等前额叶征 d.动眼神经沟的积血可见Weber征,（5）Terson综合征（玻璃体下出血）：起病后1h后出现，可能系急剧颅内压所致，可作SAH与其它CVD鉴别 （6）尿失禁、尿潴留 （7）坐骨神经痛样腰腿痛 （8）发热：吸收热、中枢性发热 （9）消化道出血,四.辅助检查 1.腰穿： 血性CSF只能证实蛛网膜下腔有血，并不能确诊为SAH。除了损伤因素外，它不能排除继发性SAH。因此腰穿已不是诊断SAH首选。只在CT不能明确诊断，又考虑SAH的病人才做腰穿进一步检查，但14岁以前的少年，SAH后一周CSF中的血可被完全吸收。 对原发性SAH腰穿有帮助了解出血程度和治疗作用，放CSF要慢，不宜过多。 腰穿前，要窥视眼底，有脑疝形成时不能腰穿。 有梗阻性脑积水的SAH，应先脑室引流后，再考虑。,2.CT和CTA：,3.MRI和MRA：,4.DSA：,蛛网膜下腔出血,左颈内动脉瘤,前交通动脉瘤,部分血栓形成的 巨大动脉瘤,右侧大脑中动脉巨大动脉瘤伴钙化壁,非血栓形成性动脉瘤,破裂的前交通动脉瘤血液进入侧脑室,破裂的前交通动脉瘤额叶内侧血肿形成,破裂的右大脑中动脉A瘤引起右颞叶脑内血肿形成,破裂的左侧大脑中动脉瘤并发硬膜下血肿,左侧大脑中动脉瘤破裂引起同侧侧裂积血,破裂的前交通动脉瘤血管痉挛引起灰质增强,AVM （L）右颞中叶密度增强 （R）对比灌注后显像,AVM （L）非增强显像 （R）对比增强显像,AVM （L）非增强显像 （R）对比增强显像,AVM和梗塞 （L）非增强显像 （R）对比增强显像,AVM （L）非增强显像 （R）对比增强显像,AVM(线条状增强影）,Sturge-Weber综合征,丘脑海绵状血管瘤,Anterior communicating aneurysm,Posterior communicating aneurysm,Aneurysm of the middle cerebral artery,AVM in the region of the basal ganglia.,五.SAH诊断标准： （1）突然剧烈头痛；（2）突然意识障碍，大多为短暂性；（3）脑膜刺激症阳性；（4）血性CSF;(5)玻璃体下出血；（6）CT及MRI证明蛛网膜下腔各池、沟/或脑室、脑内出血。 具备（1）（3）应高度怀疑SAH，同时具有（4）或/及（5）可确诊。,六.SAH的处理： 1.一般性治疗： （1）绝对卧床休息至少4周 （2）保持大便通畅，避免用力排便,2.抗纤溶制剂：6-氨基乙酸（EACA）抗血纤溶芳酸（PAMBA） 3.抗自由基制剂：依达拉奉（必存） 4.抑制脑血管痉挛 （1）钙离子拮抗剂尼莫地平 （2）腰穿，CSF置换 5.控制颅内压：甘露醇或甘油果糖的应用 6.糖皮质激素的应用,7.SAH后急性期脑室扩大的治疗： （1）脑室引流 （2）腰穿：间歇性排CSF或取CSF置换术 8.慢性期脑室扩大（正压性脑积水）的防治：急性期蛛网膜下腔有效的游离血液清除是主要预防措施，已发生的正压性脑积水可采取CSF分流手术。,9.防止再出血： SAH后再出血是SAH主要死亡原因之一。首次出血死亡率是19.443%，二次为68.475%，第三次几乎达100%。脑A瘤的早期手术是防止再出血的主要措施,（1）血管内介入治疗：目前多用可拉维螺圈（如泊金环），近期A瘤闭塞率达70100%，尤对囊性A瘤不易脱落再出血，只要条件设备允许，相对开颅手术创伤性小，较易实现，在有经验的医生操作下，仅在常规脑血管照影的基础上增加12h，因此特别适用于不能耐受开颅手术的患者，但长期效果仍不清楚，并发症可有载瘤A阻塞、血栓蔓延或脱落引起远端栓塞、A瘤破裂再出血等。,（2）开颅手术：现代显微外科发现，大多数A瘤均可成功夹闭，手术死亡率和病残率低，但仍有一些难治脑A瘤，如巨大