胃癌误诊演示文稿

胃癌穿孔误诊误治分析,文昌市人民医院刘成顺,胃癌穿孔是晚期胃癌一种急性严重并发症，是普外科少见的急腹症之一，发生率为3-6%。常与胃溃疡穿孔难于鉴别，部分继发胃溃疡。胃溃疡继发恶性变5%。治疗远比胃溃疡穿孔棘手，预后差。,第一次住院情况,林某、男、27岁，因突发性上腹部剧痛3小时2009年9月25日入院，患者3小时前无明显诱因突发性出现上腹部剧痛，呈刀割样疼痛，伴有冒泠汗，无向他处放射痛，有恶心、呕吐，呕物为胃内容物，无咖啡样物，无胸闷、气促，无腹胀、腹泻，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛及血尿，病后未经治疗。遂到我院就诊，并拟“腹痛待查：胃肠穿孔”收入我科。病程中患者神清，食欲睡眠欠佳，小便正常，未解大便，体重无明显变化。,查体：,体温37.0 脉搏96次/分 呼吸20次/分 血压104/70mmHg，神清。颜面部及双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白、充血。双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹有压痛反跳痛，板状腹，以剑突下明显，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肝区叩痛，双肾区无叩痛。各输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音微弱。,辅助检查,腹部平片示：膈下未见游离气体，腹部B超示：腹腔未发现积液。血常规示：WBC22.0 10E9/L，血红蛋白：154g/L。肝功能示：白蛋白29g/L。前白蛋白：157.4mg/L。,入院后完善检查急诊行剖腹探查术，,术中见：腹腔内有黄色混浊性渗液约20ml，十二指肠球部前侧壁有一溃疡穿孔点约0.50.5cm胃、肠管及大网膜有轻度水肿。行单纯穿孔修补术，术中未行病理活检。术后恢复好，于第六天拆线出院。,第二次住院情况,患者予9个月后再次因反复上腹部疼痛伴呕吐2个月于2010年6月21入院，病程中有呕咖啡样物，拟1、幽门梗阻，2、上消化道出血收入院，,查体：,体温36.5 脉搏88次/分 呼吸20次/分 血压95/60mmHg，神清。颜面部及双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白、充血。双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹正中有一瘢痕长约10CM，未见胃肠型及蠕动波，上腹轻压痛，无反跳痛，腹肌软，腹部可扪及一肿块约4*4*3CM，边界不清，固定，轻触痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩痛，各输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音7次/分。,辅助检查,腹部平片及胸片示：未见异常。上腹部CT示：未见异常。胃镜示：胃窦部粘膜隆起红肿糜烂，胃腔狭窄未能续进，病理回报：胃窦部胃溃疡，腹部B超示：腹腔少量积液，常规示：13.1 10E9/L，81g/L。肝功能示：白蛋白25g/L，。,结合病史诊断：胃癌可能性大，予2010-6-26日行剖腹探查术，术中见：胃窦部前壁侧一肿瘤，质硬，大小约6*5*3cm，侵犯胰腺被膜、胰腺并固定，横结肠系膜及腹壁、幽门下淋巴结肿大，探查肝脏、盆腔未触及转移灶。术中诊断：胃癌，行远端胃癌根治术，术后病理回报：（胃窦十二指肠球部）腺癌，高分化，癌组织穿透浆膜层，（幽门下）淋巴结癌转移。,第二次术后恢复良好，术后2周开始以奥沙利铂+希罗达化疗，3周重复共6个月。现患者近一年来，间断口服希罗达，2个月前出现上腹部隐痛，行腹部CT检查示：考虑肝门区淋巴结肿大。,讨论,胃癌穿孔的原因：胃癌穿孔的病例癌组织均已侵犯浆膜外，形态多由溃疡侵润型，组织学多为未分化及低分化腺癌，恶性程度高，胃癌特别是未分化癌，癌细胞多种蛋白酶及癌毒素的作用胃壁细胞破坏加上肿瘤内部血管受压甚至闭塞血流明显减少，因此容易出现肿瘤中央区坏死脱落而形成穿孔。,本病例误诊存在以下几个问题：,1、术中诊断穿孔部位错误，误诊胃窦部穿孔为十二指肠球部溃疡并穿孔。2、术中未行病理检查。3、第一次入院后患者复查肝功能白蛋白29g/L。前白蛋白：157.4mg/L，均低于正常值。患者营养状况较差，这些都有恶性的可能，均未引起足够重视。,4、即使第一次术中诊断为十二直肠球部溃疡并穿孔，出院后也应内科正规治疗5周后复查胃镜，而本例未按上述原则治疗随访，以至9个月后再次就诊已处晚期胃癌。,5、胃癌穿孔术前皆以脏器穿孔急性弥漫性腹膜炎而剖腹探查。术前病史中已诊断为胃癌者少见；术中误诊为胃溃疡穿孔而行胃部分切除者也少见；因胃癌穿孔都是癌溃疡穿孔，病变穿透至浆膜层，已属晚期。而良性溃疡穿孔与癌溃疡穿孔术中肉眼和手摸不能辨认而需组织学检查者机会很少。实际上我国很少医院能具有24小时病理快速切片服务条件。此种病例多为老年，常有营养不良、贫血、低蛋白血症，也常伴随有心、肺、肾、脑和糖尿病等慢性病。无论是手术探查后闭合穿孔抑作胃切除术，手术死亡率和术后合并症发生率皆较高，且所有文献报告单纯闭合穿孔术后死亡率皆高于胃切除术。,6、由于胃癌急性穿孔与胃溃疡急性穿孔的治疗及预后截然不同。故对术前不能排除胃癌穿孔，尤其是50岁以上，病史不典型者，应手术探查，对术中不能确诊或病检阴性而又不能排除胃癌可能者，应争取行胃大部切除术或行穿孔修补术后早期进行胃镜钡餐检查以进一步