全麻对大脑有伤害吗？

全麻对大脑有伤害吗？,天津市泰达医院李恒林2011.4,全麻药影响大脑发育,全麻药对大脑发育可产生持续的影响。动物实验显示，使用的各种麻醉药物均导致认知障碍和社会行为障碍，并且这种影响可持续至成年。认知障碍和行为障碍原因是短暂抑制神经发育和神经凋亡。就神经凋亡来说，在突触快速生长时期，大脑发育极易受到麻醉药物的损害。,全麻药影响大脑发育,啮齿类动物出生后早期吸入性麻醉药，大脑与突触的发育会发生改变。麻醉药物对啮齿类动物大脑发育长期影响是源于突触重塑机制。Briner使用荧光染料和复杂的显像技术对皮质神经元进行了离子电流标记，检测了吸入性麻醉药对树突棘的数量和形态有影响。,全麻药影响大脑发育,Briner发现出生后16天（PND16）的啮齿动物吸入麻醉药（异氟烷，七氟烷，地氟烷）临床常用剂量30120分钟，其前额皮质椎体神经元第五层顶端和底部树突的树突棘密度明显增加，形态为细树突棘。PND7暴露于麻醉药，结果可导致神经元凋亡，树突棘结构不紊乱。,全麻药影响大脑发育,PND15和PND20的老鼠暴露于咪达唑仑，丙泊酚，氯胺酮，可导致相似的皮质神经元的树突棘的增加。这些微小的树突棘，很大一部分成为了功能性神经网络的一部分。无论是麻醉药或者镇静药，只要作用于适当发育年龄和作用时间足够，均可导致突触的重塑。,全麻药影响大脑发育,Headetal的研究中，动物暴露于麻醉药的时间为PND7，典型特征为神经元的凋亡。Brineretal的研究中，动物暴露于麻醉药的时间为PND16，没有出现神经元的丢失。而是树突变化。越是年幼，麻醉药物对于神经系统的损伤越严重。,全麻药影响大脑发育,树突棘的数量和形态受到感觉经验的影响，它们的变化与接收的刺激有关，并为未来学习、记忆、行为以及性格特征奠定基础。刚出生的动物，树突棘的更新速度很快，突触的发生也很活跃；随后，树突更新速度开始减慢，原因是这时候树突棘的消除速度超过了生成速度。出生12个月的动物（相当于啮齿动物的青春期），55%的躯体感觉皮质和70%的视觉皮质的树突棘比较稳定，45个月，分别为70%，90%。,全麻药影响大脑发育,蘑菇形的树突棘，稳定性强，头大，颈小，被认为是“记忆树突棘”它们主要存在于成熟的中枢神经系统内。微小树突棘，头小，动力型结构，随时间变化的改变形状。这些微小树突棘，具有较强的可塑性，被认为是“学习树突棘”。,全麻药影响大脑发育,暴露于麻醉药和镇静药后，产生的新树突棘为微小树突棘。这是由于感觉经历和神经元活动导致的树突棘可塑性的改变。使用兴奋性神经递质受体拮抗药（麻醉药和镇静药），导致短暂感觉丧失和功能丧失，导致微小树突棘的生成。微小树突棘的大量产生可能是对感觉刺激的一种代偿反映，这与维护和恢复神经功能的保护性机制有关。,全麻药影响大脑发育,新生的微小树突棘不仅是一种代偿反映，也是产生异常神经回路的不良反应。在某些情况下，突触的重塑也会出错，包括出现异常的神经联系以及潜在的认知障碍。外界刺激可对神经环路的构建造成不可逆影响。神经环路的形成依赖于刺激，有些成为了固定的环路。麻醉药直接影响神经发育，而且可在麻醉下接受疼痛刺激，通过树突棘快速更新而影响神经发育。,清醒,反常刺激,顺向遗忘植物状态,爆发抑制昏迷,纹状体,丘脑,生理性镇痛、镇静机制,生理性镇痛机制内啡肽（针刺麻醉）生理性镇静机制睡眠（精神催眠）麻醉药物越贴近生理机制对病人的干扰越小阿片类镇痛药比较贴近生理性机制，但非生理机制任何一种全身麻醉方法都不能完全阻断伤害性刺激上传镇痛+镇静+肌松+神经阻滞=全麻,阿片受体分布,阿片受体在神经系统非均匀分布，因此作用有所不同；受体种类不同而表现不同。不认识上述两种不同，就很难了解阿片类药物为什么种类繁多且作用各异。即使认识了上述两种不同，也必须找到一个阿片类药物作为参照标准，才能将众多阿片类药物区分开。阿片类药物的副作用：呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、皮肤瘙痒。前三者是麻醉医师应该牢记的。,阿片受体分布,丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片受体密度高，这些结构与痛觉有关。边缘系统及蓝斑核阿片受体与情绪及精神活动有关。中脑盖前核阿片受体与缩瞳相关。延脑的孤束核阿片受体与咳嗽反射、呼吸中枢和交感神经中枢有关。脑干极后区、迷走神经背核阿片受体与胃肠活动（恶心、呕吐反射）有关。,阿片受体分布,在脊髓胶质区、三叉神经脊束尾端核的胶质区也有阿片受体分布，这些结构是痛觉冲动传入中枢的重要转换站，影响着痛觉冲动的传入。肠肌本身也有阿片受体存在。,阿片受体种类及作用,阿片受体体内至少存在8种亚型。在中枢神经系统内至少存在4种亚型：、。吗啡类药物对不同型的阿片受体，亲和力和内在活性均不完全相同。阿片类药物可以使神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺、多巴胺及P物质等神经递质减少。阿片类作用于受体后，引起膜电位超极化，使神经递质释放减少，从而阻断神经冲动的传递而产生镇痛等各种效应。,脑啡肽作用机制,内阿片肽能神经元释放内阿片肽（脑啡肽）激动阿片受体通过G蛋白偶联机制抑制ACCa内流、K外流前膜递质（P物质等）释放突触后膜超极化阻止痛觉冲动的传导、传递镇痛。镇痛药作用于阿片受体，然后作用于内源性镇痛物质。吗啡是、三种受体的激动剂，对三受体亚型的作用强度依次减弱。,吗啡作用受体,-受体参与镇痛，且与神经内分泌及免疫调节有关。受体也调控喷他佐辛样脊髓镇痛、镇静和瞳孔缩小。激动受体及受体主要产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制。激动受体主要产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性。,地佐辛,地佐辛主要通过激动、受体产生约为吗啡1/4-1/3的镇痛强度。地佐辛对受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感。受体副作用：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性。地佐辛对受体兼有拮抗作用，因此呼吸抑制作用约为吗啡的1/2,恶心、呕吐较吗啡少，且增加剂量其镇痛和呼吸抑制作用并不成比例增加。受体副作用：瞳孔缩小。,肌注：成人单剂量为1-4支，推荐2支。必要时每隔3-6小时给药一次，一天最多不超过24支。静推：初剂量为1支。以后1/2-2支/2-4小时。（缓慢）静滴：按1支溶于50ml生理盐水，缓慢滴注（10min以上）,国家二类新药扬子江独家品种二类精神药非红处方快速强效不良反应少安全性高依