重症患者临床补及营养支持

重症患者补液及营养支持,王海亮,液体量量入为出,人体内的体液通过以下几种途径排出体外。1.肾脏排尿：每日尿量一般约为1000-1500ml，至少500ml。每日人体代谢产生35-40g固体废物，而每15ml尿能排出1g固体废物。2.经肺呼出：正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约400ml。这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。,液体量量入为出,3.经皮肤丢失：每日从皮肤蒸发的体液约500ml。这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤的丢失会更多，而如有发热，则体温每升高1，经皮丢失的体液将增加100ml。,液体量量入为出,4.经消化道丢失：胃肠道每日分泌消化液约8200ml，其中绝大部分被重吸收，只有约100ml从粪便排出。,液体量量入为出,以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为2000-2500ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。这些水份主要来自饮水1000-1500ml和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份（内生水）约200-400ml。正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000-2500ml。对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，2000ml就是最低生理需要量。,液体量量入为出,每日需要饮水10001500ml食物含水700ml内生水200400ml每日排出皮肤蒸发500ml肺呼出400ml大便排出100200ml尿10001500ml,液体量量入为出,完全禁食水病人补液：以成人为例（65kg）1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全补入。2）累计损失量：脱水程度，轻度为体重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可补入1/22/3量。3）继续损失量：呕吐、腹泻、胃管；引流管、造瘘口、创面渗出；利尿、出血；发热、用退热药出汗。全补入。,液体量量入为出,发热病人每升高一摄氏度补液3-5ml/kg中度出汗丧失液5001000ml，其中含钠量1.252.5g。出汗湿透一套衬衣，需换衣服时，体液丧失1000ml。气管切开的病人，每日蒸发的水分相当于8001200ml。,液体量制定补液计划,(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l2量)估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度每千克体重应补35m液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。每日正常生理需要液体量，2000ml,液体量制定补液计划补液具体内容,根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等补热量常用l0葡萄糖盐水；碱性液体常用5碳酸氢钠，用以纠正酸中毒。,补液量具体补液方法,具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250ml,补液量安全补液,安全补液的监护指标中心静脉压(CVP)颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等,补液量调整指标,可根据下列输液指标进行调整：尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量3040ml。低于20ml应加快补液；高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。末梢循环良好、脉搏心跳有力。无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。维持中心静脉压于正常水平。,质,钠，45g钾，34gK的分子量39，kcl分子量74.5,1gKCL含钾.克轻度低钾（.），补钾，相当于氯化钾中度低钾（.），补钾重度低钾（.），补钾,质,需要注意补钾不是一天补足，要分天。临床上、，指的是轻度低钾一天额外补充氯化钾，中度，重度,营养支持,营养支持的原则,重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,营养支持的途径,肠外营养支持（PN）肠内营养营养支持（EN）随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短,危重病人能量补充原则,急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kgday）,“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,肠内营养支持（EN）,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,肠内营养的禁忌症,当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管（最常用）鼻空肠（最合适）经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）其他,华瑞系列,常见并发症及其处理,在EN支持早期应密切注意胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。持续滴注营养液,从等渗型营养液、30ml/h开始,逐渐增加量与浓度。并发症：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持原速度，如100，可增加输注速度，如200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其他：管路堵塞,肠外营养支持（PN）,指征：胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,肠外补充的主要营养素,碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）,原则,葡萄糖（3.4kcal/g）是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整；（肠内营养4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；异丙酚：1kal/ml、蛋白质（4kcal/g）供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50；维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,热量,最低复方氨基酸脂肪乳葡萄糖,当有能量做为底物的时候，例如葡萄糖、脂肪乳，则氨基酸被利用来合成蛋白质，但如果没有能量底物或不足时，则被用来消耗掉了，1g氨基酸提供4Kcal热量。这