高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读修订ppt课件

高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读,目录,中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地趋势,HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素,HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择,生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略,痛风应严格控制SUA在360mol/L以下，最好到300mol/L，并长期维持),核心信息,对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗,前言,目录,HUA流行病学,HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性HUA有一定地区差异，南方和沿海经济发达地区HUA患病率高与摄入过多高嘌呤食品以及大量饮用啤酒等因素有关,中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308；中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084,(%),HUA的危害,大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（MetabolicSyndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687,美国2007-2008年全国健康营养调查结果,HUA与代谢综合征显著正相关,美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1。研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。,1.TheAmericanJournalofMedicine(2007)120：442-447；2.ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044；3.MetabSyndrRelatDisord,2013,11:157-62.,HUA对代谢病危害的相关机理（IR）,胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系HUA既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果,SUA是糖尿病发生的强大而独立危险因素,1.Endocrine,2011,40:109-116；2.DiabetesCare,2009,32:1737-1742；3.DIABETESCARE,VOLUME31,NUMBER2,FEBRUARY2008,模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白,HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素,SUA是高血压发病的独立危险因素,对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示：HUA明显增加高血压发生的风险(校正RR1.41,95%CI1.230mol/L，高血压发生的1.58)SUA水平每增加60mol/L相对危险增加13%(95%CI1.061.20),ArthritisCareRes(Hoboken),2011,63:102-110,研究ID,风险比(95%CI),HUA加重代谢综合征与其互为因果,HUA是如下代谢综合征的独立危险因素：2型糖尿病、高血压HUA与如下代谢综合征显著相关：高胆固醇血症、高甘油三酯血症,SUA可预测心血管及全因死亡,1.ArthritisRheum,2009,61:225-232；2.Atherosclerosis,2013,226:220-2273.Atherosclerosis,2011,219:334-341,我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879例男性和48,514例女性（年龄均35岁），平均随访8.21.3年。结果显示：血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血压和糖尿病）以及低危人群患者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素（TC85mmHg,无降糖和降压用药史）,HUA增加缺血性卒中的发生率,卒中发生率,Arthritis124(22):3629-3634,ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P0.05,SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素,血尿酸392mol/L，发生慢性肾衰风险明显增加：男性增加94%（HR1.94，95%CI1.203.14,P=0.007)女性增加420%（HR5.20,95%CI1.9014.2,P=0.01),NephrolDialTransplant(2011)26:25582566,Q1-4组,SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素,2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素。SUA每升高60mol/L，发生急性肾衰的风险增加74%（95%CI33127%）,NephrolDialTransplant(2011)26:25582566,HUA是痛风发生的根本原因,血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,积极治疗与SUA升高相关的危险因素,积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。,HUA的治疗,避免长期使用可能造成尿酸升高的药物权衡利弊后去除可能致尿酸升高药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素,对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。,痛风的治疗路径,急性期治疗,降尿酸治疗,SUA是否达标？,否,是,SUA的控制目标：SUA最低控制目标为360mol/L；300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征,HUA的治疗路径,每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者300mol/L),无效,中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期ChinJEndocrinolMetab,November2013,Vol.29,No.11,降尿酸药物的选择,目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）包括别嘌呤醇，非布索坦增加尿酸排泄的药物：包括：苯溴马隆，丙磺舒代表药物：苯溴马隆：抑制肾小管尿酸-阴离子交换剂URAT1，抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血尿酸,CleveClinicJMed,2002,69:594-608.,密切监测别嘌呤醇的超敏反应,别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原HLA-B*5801密切相关中国汉族、泰国基因阳性率6-10%，朝鲜族12%，白人仅为2%2012年美国风湿病学会（ACR）建议：亚裔人群使用前，应行HLA-B*5801快速PCR检测，阳性者禁用最常见的是剥脱性皮炎，死亡率达20%25%使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素,ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64:1447-1461,别嘌呤醇作用机制,结构和嘌呤类似非选择性抑制酶活性影响其他嘌呤及嘧啶代谢。除了抑制黄嘌呤氧化酶（XO）之外，还抑制嘌呤和嘧啶通路的其他酶嘌呤和嘧啶代谢中的其它酶类(如:鸟嘌呤脱氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。导致不良反应较多，毒副作用比较大服用该药的患者中，约有5%的患者不耐受，因为它的毒副作用而终止治疗，可能出现发热、皮疹、脱发、肾损害以及致命的过敏性肝坏死。约有2%的病人不良反应严重，这其中的20%甚至死亡。只抑制还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)需重复大剂量给药维持较高的药物水平导致药物蓄积,从而产生药物毒性。,别嘌呤醇,起始剂量100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量50