溶血性贫血的基础和临床

溶血性贫血,定义：,红细胞破坏过速而骨髓造血功能代偿不足时发生的贫血。发病机制一红细胞膜易于破坏寿命缩短（一）红细胞膜的异常：胆固醇双层脂质磷脂红细胞膜蛋白质膜支架红细胞膜：保持红细胞可变性和柔韧性与红细胞酶及能量代谢有关,红细胞膜的异常4种方式：,1.支架的异常2.红细胞膜对阳离子的通透性发生改变3.红细胞膜吸附有凝集抗体或补体(AIHA)4.红细胞膜化学成份的改变（二）血红蛋白的异常血红蛋白分子结构珠蛋白肽链的异常聚集或形成结晶硬度增加单核-巨噬细胞吞噬（三）机械性因素病理性瓣膜，人工机械瓣膜，对红细胞膜机械性损伤。DIC时微血管病性贫血。,二.异常红细胞破坏的场所,（一）血管内溶血红细胞在循环血流中遭到破坏，血红蛋白释放而引起症状。血型不和的输血，PNH,输注低渗溶液。（二）血管外溶血由单核-巨噬细胞系统尤其是脾破坏红细胞。AIHA,遗传性球形细胞增多症。三.异常红细胞的清除血管内溶血：血红蛋白尿肾血管外溶血：单核-巨噬细胞系统裂解卟啉游离胆红素结和胆红素-粪胆原粪便血循环-尿胆原-肾黄疸，游离胆红素升高，粪胆原排出增多，胆红素阴性。,临床分类,按发病机制可分为：一.红细胞内异常所致（一）遗传性红细胞膜的结构与功能缺陷1.遗传性球形细胞增多症2.遗传性椭圆细胞增多症3.遗传性口形细胞增多症等（二）遗传性红细胞内酶的缺乏1.G6PD缺乏2.丙酮酸酶缺乏等（三）遗传性珠蛋白肽链的异常1.珠蛋白肽链量的异常-海洋性贫血2.珠蛋白肽链质的异常-异常血红蛋白病（四）获得性红细胞膜锚连蛋白异常-PNH,二.红细胞外在因素所致的异常（一）免疫因素1.新生儿溶血性贫血2.血型不和的输血反应3.AIHA4.药物性免疫性溶血性贫血（二）物理及机械因素大面积烧伤，人造心脏瓣膜，心瓣膜钙化狭窄，微血管病性溶血性贫血等。（三）化学因素苯，蛇毒等（四）感染因素疟疾，支原体肺炎等,临床表现,急性溶血：起病急（如异型输血），短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛，伴寒战，高热，头痛，呕吐，面色苍白，血红蛋白尿，黄疸。甚至低血压休克，急性肾衰。慢性溶血：起病较缓慢，除一般贫血的常见症状，体征外，常有不同程度的黄疸和肝脾肿大。血管内溶血：起病较急，常有全身症状，如腰酸背痛，血红蛋白血症和血红蛋白尿。慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿。血管外溶血：起病较缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素升高，多无血红蛋白尿。,室验室检查,一提示红细胞破坏的检查：（一）血管外溶血时1.高胆红素血症：大量溶血，血清游离胆红素升高为主，其高低与肝功能有关。慢性溶血-长期高胆红素血症-肝功能损害-肝细胞黄疸。2.粪胆原，尿胆原排出量升高。（二）血管内溶血时1.血红蛋白血症：游离血红蛋白明显增加。2.血清结合珠蛋白减少。3.血红蛋白尿4.含铁血黄素尿慢性血管内溶血,二.提示骨髓幼红细胞代偿性增加的检查1.网织红细胞增多可达0.050.22.周围血中出现幼红细胞3.骨髓幼红细胞增生三提示红细胞寿命缩短的检查1.红细胞的形态改变2.吞噬红细胞现象及自身凝集反应3.海因小体4.红细胞渗透性脆性增加5.红细胞寿命缩短,诊断及鉴别诊断,确定溶血性贫血的原因1.有无肯定的理化因素的接触史或明确的感染史。2.Coomb阳性-AIHA并进一步确定原因。3.Coomb阴性-特殊形态的红细胞大量球性红细胞-遗球增多症-无红细胞畸形Hb电泳-Hb病-高铁Hb还原试验-G6PD缺乏4.血红蛋白尿-酸溶血试验-PNH,自身免疫性溶血性贫血(AIHA),定义温抗体型冷抗体型温抗体型AIHA血管外溶血临床表现一般起病缓慢，多以贫血为首发症状，部分起病急，有寒战，高热，腰背痛等。1/3病人有黄疸，半数以上有黄疸。室验室检查.网织红细胞多增多高，Coomb试验阳性,温抗体型AIHA温抗体一般在37时最活跃，主要是IgG，少数为IgM，为不完全抗体。按其病因分为（特发性）及继发性。温抗体型AIHA可继发于：造血系统肿瘤如慢淋、淋巴瘤、骨髓瘤等；结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；感染性疾病，特别是病毒感染；免疫性疾病如低丙种球蛋白血症及免疫缺陷综合征；胃肠系统疾病如溃疡性结肠炎等；冷抗体型AIHA冷抗体在20时作用最活跃，主要是IgM。凝集素性IgM较多见于冷凝集素综合征。另有一种特殊冷抗体（17S，IgG），见于阵发性冷性血红蛋白尿。冷凝集素综合征可继发于肺炎支原体肺炎及传染性单核细胞增多症；阵发性冷性血红蛋白尿可继发于病毒或梅毒感染。,诊断,1.符合溶血性贫血的临床和实验室表现。2.直接Coombs试验阳性。3.近四月内无输血或特殊药物服用史。4.冷凝集素效价在正常范围内，可以考虑为温抗体型AIHA。5.如Coombs试验阴性，但临床表现符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，又能除外其他溶血性贫血，可考虑为Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。,治疗,一.病因治疗积极寻找病因，治疗原发病最为重要。二.糖皮质激素为治疗温抗体型AIHA的主要药物.强的松1-1.5mg/kg.d,有效后逐渐减量，小剂量维持3-6月。82%患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13%16%患者在撤除激素后能获长期缓解。激素作用机制可能有：作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生；改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力；减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制这些受体与红细胞相结合。,三.脾切除有效率为60%.术后复发病例再用激素治疗，仍可有效。四.免疫抑制剂激素和脾切除都不足以导致缓解者；脾切除有禁忌；激素量需10mg/d以上才能维持缓解者。硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲