小儿腹泻

小儿腹泻,病因,（一）易感因素 消化系统特点：发育不成熟，酶量少、活性低 生长发育快，胃肠负担重 机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白 肠道菌群 人工喂养：体液因子被破坏 极易污染,（二）感染因素 病毒、细菌、真菌、寄生虫 肠道内感染： 病毒：轮状病毒，其它 细菌：致腹泻大肠杆菌 5大组 空肠弯曲菌 、金黄色葡萄球菌 鼠伤寒沙门氏菌 其他菌和真菌 寄生虫: 梨形鞭毛虫、结肠小袋虫 肠道外感染： 发热、毒素、中耳炎、肺炎、肾盂肾炎、 皮肤感染等,（三）非感染因素,食饵性腹泻 人工喂养、时间不当、过量、食物变更 症状性腹泻 肠道外感染 过敏性腹泻 对牛奶、大豆过敏 其他 原发/继发双糖酶缺乏 气候变化：受凉/过热,非感染性腹泻发病机制,饮食不当 消化吸收障碍 消化物积滞于小肠上部 食物分解 肠道下部细菌上移 短链有机酸 毒性产物 入血肠内渗透压 刺激肠壁 腹泻脱水电解质紊乱,全身中毒症状,侵袭性肠炎的发病机制,志贺氏菌属沙门氏菌属侵袭性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森菌金黄色葡萄球菌,侵入肠粘膜组织上皮细胞,炎性反应,充血水肿炎细胞浸润溃疡出血,临床症状发热、呕吐腹痛、腹泻,菌痢样大便里急后重脓血便水样便,水样便,【临床表现】,急性腹泻（病程2周） 共同的临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻（病程2周2个月） 慢性腹泻（病程2个月） 人工喂养、营养不良儿患病率高,【临床表现】,（一） 急性腹泻 1.共同的临床表现 （1）轻型 胃肠道症状 无明显全身症状 （2）重型 1）胃肠道症状 2）水、电解质、酸碱平衡紊乱,水、电解质、酸碱平衡紊乱,脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症,水、电解质、酸碱平衡紊乱,（1）脱水: 脱水性质 现存体液渗透压的改变 根据丧失水、电解质（钠）比例不同脱水程度： 患病后累积的体液丢失量,（2）代谢性酸中毒,病因：H+ 或 HCO3-原因： 腹泻、丢失碱性物质 进食少、吸收不良、摄入酮体 血容量 组织灌注 乳酸 肾血流量 尿量 酸性产物表现： 分度： 血HCO3-浓度 轻度 18-13 mmol/L 中度 13-9 mmol/L 重度 9 mmol/L,症状:,轻度：不明显，仅R、血气 较重：R、HR、厌食、乏力、恶心、 呕吐、神萎、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷,严重：( pH7.20 ) HR 、 周围血管阻力 心肌收缩力 心输出量 Bp 心力衰竭,(3)低钾血症,概念：血清钾3.5mmo1/L 病因： a吐泻丢失大量消化液 b进食少、摄入不足 c. 肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良 d脱水、酸中毒纠正后/ 血钾被稀释 血清钾从细胞外移入细胞内 尿量大便继续排钾,血清钾,低钾血症表现：,神经肌肉兴奋性 ： 神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹 心肌兴奋性：房早、室早、室颤、 房室传导阻滞肾小管上皮细胞空泡变性： 浓缩、尿量、泌H+回吸收HCO3-、Cl-,（4）低钙和低镁血症,进食少、丢失多 一般不重 久泻、佝偻病儿 脱水酸中毒纠正后 极少数有缺镁,2、几种类型肠炎的临床特点,好发季节，好发年龄 潜伏期，起病情况 症状及伴随症状 大便状况 病程,1）、轮状病毒肠炎,好发于秋冬季，年龄624个月潜伏期 13天，起病急伴有发热和上感症状、无明显中毒症状 大便10次/日数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭 病程：自限性 38天,2）、产毒性大肠杆菌肠炎, 58月份为多 潜伏期12天 可有水、电解质紊乱、酸中毒症状 大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC 病程：一般为510天,3）、空肠弯曲菌肠炎, 多发于夏季,6月2岁婴幼儿 潜伏期211天，起病急、似菌痢 可有发热，全身不适，易误诊为肠套叠 大便10次/日,水样,粘冻样,脓血便 发热多在数日内消失、腹泻持续110天，重症可有并发症：败血症、肺炎、脑膜炎,4）鼠伤寒沙门菌小肠炎, 全年均有，69月份多，2岁 潜伏期848小时，起病急 主要为发热、腹泻轻重不等。年龄小病情更重，重症可有败血症、休克、DIC 大便多样变，黄绿色、深绿色、粘液、脓血便，镜检WBC、RBC 症状35天后消退，部分可持续2周,5）金黄色葡萄球菌肠炎, 原发性者少见，有长期用广谱抗生素史 主要症状为腹泻，停药后可恢复 可有脱水、电解质紊乱、酸中毒症状 大便腥臭味、暗绿似海水样、粘液多 镜检脓细胞 、G+球菌 、培养,6）、真菌性肠炎, 多伴其它感染、有长期用广谱抗生素史 常为白色念珠菌所致-鹅口疮 大便次数增多、稀黄、泡沫较多、粘液、 偶呈豆腐渣样细块（菌落） 大便镜检:真菌孢子和假菌丝、真菌培养,【诊断及鉴别诊断】,发病季节； 病史（喂养史、流行病学史）； 症状、体征、大便性状 临床诊断，还应判断： 有无脱水（程度、性质） 有无酸中毒、 电解质紊乱情况,鉴别诊断,大便无或偶见少量白细胞者 1生理性腹泻 2导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 大便有较多的白细胞者 1.细菌性痢疾 2.坏死性肠炎 3.阿米巴痢疾,【治疗】,原则：调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，预防并发症,（一）饮食疗法,适宜的营养供应 勿滥用禁食 调整饮食、少食多餐 腹泻止后、加强营养,（二）护理,消毒隔离 观察吐、泻情况 喂水、ORS、 静滴速度 卫生清洁护理,（三）控制感染,病毒性支持饮食疗法为主 非侵袭性抗生素 侵袭性抗生素 真菌性抗真菌药,（四）对症治疗,液体疗法,目的： 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 恢复机体的正常生理功能补充 ：累计损失量 继续损失量 生理需要量,补液总原则：,三定： 定量 定性 定速三先： 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 三补： 见尿补钾 见惊补钙 见酸补碱,（一）口服补液,补充累积损失量： 轻度 5080ml/kg 中度 80100ml/kg 812小时补完 可暂禁食46小时 ORS 每46分钟喂1020ml 维持补液： 加等量水稀释 约50100ml/kg.d,（二）静脉补液,三定： 1、定量：定补液总量 2、定性：定补液成份 3、定速: 定补液速度,三定：定量、定性、定速,第一天补液 1、定量：定补液总量 按脱水程度累积+继续+生理 轻度 90120ml/kg .d 中度 120150ml/kg .d 重度 150180ml/kg.d,三定：定量、定性、定速,2、定性：定补液种类 按脱水性质 等渗性 1/2张含钠液 低渗性 2/3含钠液 高渗性 1/31/5张含钠液 判断有困难时先按等渗性脱水补充,三定：定量、定性、定速,3、定速：定补液速度 根据脱水程度和继续损失速度重度：1）扩容： 2：1等张含钠液20ml/kg3060分输入2）累计损失量（扣除扩容量）：812小时输入,约810ml/kg/h3）继续损失和生理需要量：1216小时输入,约5ml/kg/h,4、纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无需另行纠正 重度酸中毒： 重度脱水伴重度酸中毒, 有循环衰竭时 可用1.4%SB代替2:1等张含钠液 也可根据血气分析补碱,5、钾的补充,补钾的原则： 不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿） 不宜过浓（0.10.3%） 不宜过快（一日总量68小时） 不宜过久（疗程46天） 绝对不能静脉推注! 一般:按 3-4mmol/kg/日，KCl 200-300mg/kg/日严重:按 4-6mmol/kg/日，KCl 300-450mg/kg/日,6、钙和镁的补充,营养不良、佝偻病、早