消化系统疾病总论4-10肝癌

原发性肝癌（PrimaryCarcinomaoftheLiver）,安贞医院消化内科石进,流行病学,是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率占恶性肿瘤的第二位多见于中年男性，男女比5：1,病因和发病机制,病毒性肝炎机制：病毒感染慢性肝炎肝硬化肝癌我国：乙型肝炎病毒（HBV）西方：丙型肝炎病毒（HCV）食物及饮水长期大量饮酒酒精性肝病肝硬化肝癌黄曲霉素含亚硝胺的食物食物缺乏微量元素藻类毒素污染的水,病因和发病机制,毒素与寄生虫亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药血吸虫、华支睾吸虫遗传因素家族聚集现象,病因和发病机制,肝细胞在损伤后的再生修复过程中，其生物学特征逐渐变化，基因突变，增殖与凋亡失衡癌基因表达，抑癌基因受抑血管增殖,病理,大体形态分型块状型结节型弥漫型,病理,块状型：多见呈单个、多个或融合成块直径5cm10cm，10cm称巨块型多为圆形，也有不规则样呈膨胀性生长，可见包膜；肿块边缘可有小的卫星灶质硬中心易坏死、液化及出血位于肝包膜附近者，易破裂，导致腹腔内出血及直接播散,病理,结节型大小、数目不等的癌结节，5cm与周围肝组织的分界不清，常伴有肝硬化小肝癌：单个癌结节90%,MRI,DSA,实验室和其他辅助检查,肝穿刺活体组织检查US或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法创伤性检查，有出血或针道转移的风险上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用,实验室和其他辅助检查,放射性核素肝显像能显示直径在3cm-5cm以上的肿瘤用99锝-红细胞作肝血池显影有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变的鉴别应用趋肿瘤的放射性核素67镓或169镱，或核素标记的特异性抗体也有助于肿瘤性质的鉴别诊断腹腔镜剖腹探查,诊断,满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶2.0cm一项典型的影像学表现，病灶2.0cm，AFP400ng/ml肝脏活检阳性,诊断,对高危人群（各种原因所致的慢性肝炎、肝硬化以及35岁的HBV或HCV感染者）每612个月行US和AFP检测，如有阳性，应进一步检查对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作上述其他检查，争取早期诊断AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现,鉴别诊断,继发性肝癌原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝为多发性结节，临床以原发癌表现为主血清AFP检测一般为阴性肝硬化结节原发性肝癌常发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难肝癌：增强CT/MRI见病灶动脉期强化，呈“快进快出”；AFP400ng/ml肝硬化结节：无强化,鉴别诊断,活动性病毒性肝炎血清AFP往往呈短期低度升高，应定期多次随访测定血清AFP和ALT，或联合检测AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则肝炎的可能性大二者曲线分离，AFP持续升高，往往超过400g/L，而ALT正常或下降，呈曲线分离现象，则多考虑原发性肝癌肝脓肿发热、肝区疼痛、压痛明显白细胞计数和中性粒细胞升高US可发现脓肿的液性暗区必要时在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断,鉴别诊断,肝包虫病相关的生活史其他肝脏肿瘤或病变肝局部脂肪浸润、邻近肝区的肝外肿瘤、肝血管瘤、肝腺瘤等定期行US、CT、MRI等检查帮助诊断，必要时在US引导下做肝穿刺组织学检查有助于诊断,治疗,肝癌对放疗、化疗不敏感常用的治疗方法有手术切除：最有效的方法之一肝移植血管介入射频消融术,治疗,手术治疗手术适应征诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50，无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好，能耐受手术者术后复发，病变局限于肝的一侧者经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者吲哚氰绿15分钟滞留率（ICG-15）20%，手术风险大由于手术切除仍有很高的复发率，因此术后宜加强综合治疗与随访,治疗,局部治疗无水酒精注射疗法（percutaneousethanolinjection,PEI）在US引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死，属于一种化学性治疗肝癌的方法适用于肿瘤直径小于3cm，可达到治疗性切除的目的,治疗,局部治疗射频消融术（radiofrequencyablation,RF）在US或开腹条件下，将电极插入肝癌组织内电流热效应不仅可以使肿瘤细胞变性、坏死，而且还可以增强肿瘤细胞对放疗的敏感性可达到治疗性切除的目的,治疗,局部治疗肝动脉栓塞（transcatheterarterialembolization,TAE）为原发性肝癌非手术治疗的首选方案经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支将栓塞材料注入滋养肿瘤的肝动脉内，阻断肿瘤的供血，使其发生缺血、坏死靶向性好、创伤小、可重复、患者易接受对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限，更难控制病灶的远处转移,治疗,肝移植肝癌合并肝硬化若肝癌已有血管侵犯及远处转移（常见肺、骨），则不宜行肝移植术药物治疗HBV感染：手术、局部治疗或肝移植后，均需坚持口服抗病毒药物肝移植患者需要终生使用免疫抑制剂生物和免疫治疗靶向治疗、基因治疗和肿瘤疫苗,治疗,放射治疗中医治疗活血化瘀、软坚散结、清热解毒等综合治疗尽可能去除肿瘤，修复机体的免疫功能，保护患者重要器官的功能中晚期肝癌主要的治疗方法,并发症的治疗,肝癌结节破裂肝动脉结扎、大网膜包裹填塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞等对不耐受手术的病例，补液、输血、止痛、止血等对症处理其他并发症如上消化道出血、肝性脑病、感染等的治疗，可参考有关章节,预后,下列情况预后较好瘤体小于5cm，能早期手术者癌肿包膜完整，分化