肩部软组织痛的基础与临床-新PPT课件

-,1,肩部软组织痛的解剖与临床,-,2,学习目的,熟悉喙突、结节间沟、肩峰和肩袖肌等解剖结构的体表标志掌握肩关节构成、肌肉、肌腱的解剖特点熟悉并掌握肩部常见痛点的发生部位熟悉肩周炎的历史熟悉肩部常见软组织痛性疾病诊断和治疗,-,3,肩关节,通常所说的肩关节是指盂肱关节,即肩胛骨的关节盂与肱骨头所构成的关节(狭义)实际上肩关节还应包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛-胸壁机制、肩峰下机制和喙锁关节等56个关节(广义)，共同配合以完成复杂而和谐的肩部运动,-,4,盂肱关节,构成盂肱关节的骨骼:肩胛骨关节盂和肱骨头关节盂的周围镶以一圈盂唇,较强韧.盂唇为肱二头肌长头的起点盂肱关节的解剖特点,一是两个关节面很不对称;二是稳定性较差,关节囊松弛,关节韧带装置薄弱,主要靠包绕肱骨头的肩袖及周围肌肉肩关节囊松弛,肱骨头全被关节囊包围,在头下形成许多皱摺.如肩关节前部有较大滑膜隐窝,-,5,-,6,肩关节骨端结构特点,肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成两个关节面均覆盖一层关节软骨肱骨头大，关节盂浅小，呈椭圆形周围有纤维软骨形成的盂唇使关节盂稍加深加大，但仅能容纳关节头的1/41/3故肩关节的运动范围较大，但稳定性较差，临床上易发生肩关节脱位,-,7,-,8,-,9,-,10,-,11,肩锁关节,为一滑膜关节，由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成肩锁关节的关节囊较松弛。关节面覆以纤维软骨，关节内常有一棱柱状纤维软骨盘肩锁关节可做前后及旋转运动,-,12,-,13,-,14,胸锁关节,由锁骨的胸骨端前下半与胸骨柄上角及第一肋软骨上部相关节这是唯一连接上肢与躯干的结构，其坚强的韧带能维持锁骨胸骨端与胸骨上部的浅凹相连,-,15,-,16,肩胛-胸壁间连接,肩胛骨与胸壁间的连接虽不具备关节结构，但在功能上应视为肩关节的一部分肩胛-胸壁间的运动有上提、下抑、内旋、外旋、内收和外展,-,17,肩峰下关节(机制),肩峰下区上为喙肩弓，包括肩峰、喙突及其间的喙肩韧带，下为肩袖及肱骨结节此区或称为第二肩关节，虽不具备典型的关节结构，但从功能上应视为一个关节其间大的肩峰下滑膜囊可视为关节腔。肩峰下滑囊一方面协助肌肉运动，又保证肱骨大结节在外展时能顺利通过肩峰下,-,18,-,19,-,20,-,21,-,22,肩部主要肌肉,斜方肌背阔肌胸大肌胸小肌肩胛提肌小菱形肌大菱形肌,前锯肌三角肌冈上肌冈下肌小圆肌大圆肌肩胛下肌,-,23,-,24,-,25,-,26,-,27,-,28,易发生肌筋膜痛的肩胛部肌,上斜方肌冈下肌小圆肌大圆肌肩胛提肌肱三头肌长头,冈下肌大结节附着部小圆肌大结节附着部肱三头肌盂下结节附着肱二头肌腱喙突附着部臂外侧疼痛多是上述三块肌肉病变的放散痛,-,29,-,30,-,31,运动盂肱关节的肌肉,外展-三角肌和冈上肌内收-背阔肌、大圆肌及胸大肌前屈-三角肌前部后伸-背阔肌外旋-冈下肌和小圆肌，并由背阔肌、三角肌前部及胸大肌协助内旋-肩胛下肌及大圆肌，并由背阔肌、三角肌前部及胸大肌协助,-,32,肩关节的运动,-,33,肩袖(旋袖肌),肌腱袖,又称为肩袖或旋转袖组成：冈上肌/冈下肌/小圆肌和肩胛下肌附着：前三者附于大结节,后者附着小结节结构：在肱骨头上面及前后面形成一致密的肩袖或腱帽,厚约5mm,表面光滑,与关节囊密切贴连,难以划分,-,34,由冈上肌、下肌,小圆肌和肩胛下肌的腱性部,在肩关节囊周围连成腱板,围绕肩关节的前、后和上方,分别止于肱骨大结节、小结节,并与关节囊愈着,对肩关节起稳定作用当肩关节扭伤或脱位时,可致肩袖撕裂或肱骨大结节骨折等功能：肩袖的张力集中在关节囊的顶部、前部和后部.肩袖不仅作为肩旋转肌及短外展肌的杠杆,还是肩关节的稳定结构,-,35,天宗穴:甲乙经曰在秉风后大骨下陷者中体表定位:在肩胛骨冈下窝内，相当于肩胛下角与肩胛冈间垂直连线的中、上1/3交界处层次1、皮肤:由T3-5胸神经后支的皮支重叠分布2、皮下组织:有上述皮神经的分支通过3、斜方肌下缘:斜方肌由副神经及C3-4神经支配4、冈下肌:该肌由肩胛上神经支配.神经纤维由C5-6神经组成.该肌的深面为肩胛骨冈下窝的骨面,-,36,-,37,-,38,-,39,-,40,-,41,盂肱关节的支持韧带,.喙肱韧带.盂肱韧带.肩袖.肱二头肌长头腱,-,42,-,43,肱二头肌长头腱,是全身韧带中唯一位于关节腔内，滑膜外的肌腱，走行于肱骨的结节间沟内起自盂上结节，完全被滑膜包围，滑膜反折形成支持带，悬挂于关节囊上，肌腱虽在关节内，但仍在滑膜外,-,44,-,45,-,46,-,47,-,48,肩关节的神经支配,肩关节神经分布丰富，几乎接受所有邻近大神经的分支这些分支穿越关节囊后形成神经丛，在滑膜内构成丰富的神经网，对韧带及关节囊刺激所引起的疼痛反应比较弥散，定位模糊，而对滑膜刺激的反应则较清晰。对关节面的搔刮无明确感觉,-,49,肩关节周围炎,定义：是指肩关节周围的肌肉、肌腱、滑囊和关节囊的慢性无菌性炎症所引起的一组征候群临床特征：各种致病因素造成肩关节的内、外粘连，患者活动时的疼痛、功能受限,-,50,肩周炎历史回顾,Codman以前肩关节周围炎主要文献1867Jariavay肩峰下滑囊的外伤性炎症1872Duplay肩峰下滑囊炎/肩关节周围炎的命名1874Henke冈上肌腱断裂1907Baer慢性期滑囊腔壁增厚,囊腔粘连本病好发年龄4050岁，病理改变是以损伤和肩峰下结构的退变为主损伤包括冈上肌腱和肩峰下滑囊的急性损伤及肩峰下撞击或慢性肌腱劳损等慢性损伤随年龄增长，肌腱本身退变是肩袖病变的内因,-,86,临床表现,年青患者常有劳动或运动损伤史中老年人则以轻微损伤或积累性损伤居多初起感到肩前上方疼痛、疲劳、疼痛向斜方肌或上臂放射，臂上举时症状加重急性期疼痛较重，夜间不能入眠，患肩不能受压，过度内收、外旋及内旋均可出现疼痛在肩峰下区及大结节近侧有局限性压痛点，肩关节外展撞击试验阳性病史超过3月以上，可有不同程度的萎缩,-,87,治疗,肩袖损伤及肩峰下滑囊炎均应采用非手术治疗急性期患臂制动，休息，用三角巾悬吊早期采用物理治疗肌腱炎症反应，使水肿消退、疼痛减轻消炎镇痛和肩峰下皮质激素注射以及针刺均有明显止痛、消炎作用肩峰下滑囊如有积液可以抽出，并注入皮质激素,-,88,-,89,-,90,-,91,-,92,-,93,肩撞击综合征,是指肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的临床病征撞击综合征大多发生在肩峰前1/3及肩锁关节的下面，是肩袖破裂和肱二头肌长头肌腱变性和损伤的原因之一。撞击综合征可发生于10岁至老年的任何年龄,-,94,-,95,肩峰下区撞击综合征的解剖基础,肩峰下区的病变在肩带中最常见，特点是滑膜囊壁失去正常活动作用作为肩峰下滑囊之底，撕裂时必然减弱滑膜囊的功能，肱骨头在关节盂内不稳定，上臂外展60-120时，引起疼痛，称肩疼痛弧综合征准确封闭对肩袖、滑囊等引起的撞击征有很好的疗效;推拿、针灸、三棱针或银质针及针刀等有较好疗效,-,96,肩锁关节病变病因及病理,肩锁关节在剪力作用下易使关节软骨面损伤、职业性劳损、运动损伤等随年龄增高而出现的退行变，导致创伤性或退行性骨关节炎韧带损伤或部分断裂使肩锁关节发生不稳或半脱位，并发展至创伤性关节炎,-,97,-,98,临床表现,肩前上方疼痛臂高举受限或出现疼痛急性期肩锁关节肿胀，局部压痛明显,-,99,诊断,职业性劳损、积累性损伤或运动损伤史肩前方或上前方疼痛，痛点明确肩锁关节肿胀及局部压痛上举超过120出现肩上方痛（120为肩锁关节疼痛弧）上臂作被动极度内收，诱发疼痛加重X线片显示肩锁关节间隙狭窄等,-,100,治疗,非手术治疗为主，点按、针灸及银质针减少肩关节活动、制动肩锁关节腔内局部封闭和理疗必要时手术切除增生的骨赘,-,101,肩胛上神经及肩胛背神经卡压,教科书和临床都忽略了对肩胛上神经卡压综合征和肩胛背神经卡压综合征的介绍随着认识加深，本病并不少见，易与肩周炎及颈椎病、肩背部的肌肉、肌腱和神经以及滑囊等疾病相混淆这两种神经卡压所致的冈上窝、冈下窝和肩胛上角处的疼痛常被临床误诊为冈上肌或冈下肌和肩胛提肌劳损或筋膜炎而加以治疗临床医生具有很好局部解剖学知识，熟悉这两条神经的走行和毗邻，掌握本征病因病理机制以及临床表现，方可做到及时诊断，定位准确是治疗本征有效的手段,-,102,-,103,-,104,-,105,-,106,-,107,-,108,-,109,需要鉴别的疾病,颈椎病、颈肩部肌筋膜炎胸廓出口综合征肩手综合征（一种反射性交感神经障碍）神经性肌营养障碍（有肌肉麻痹）四边孔综合征/肩关节半脱位肿瘤/结核等(7)腕管综合征和网球肘等,-,110,常见的肩部痛点,喙突结节间沟喙突与结节间沟之间肩峰下,肩袖附着点天宗穴肩胛内上角小圆肌等,-,111,-,112,肩部软组织痛的一些问题,众多因素可引起肩痛症状(神经/肌/内脏/病毒)目前多将肩痛症状诊断为“肩周炎