人工髋关节表面置换术PPT课件

-,1,人工髋关节表面置换术,叶勇军赣南医学院第一附属医院骨科,-,2,演变过程,1920s：Grigoris首先提出股骨头表面置换概念。1923年：Smith-Petersen采用玻璃、钴铬合金行股骨头表面置换术。1950s：Charnley首次将聚四氟乙酸制成髋臼假体和股骨假体行双杯置换术。1960年：Townley用聚尿烷髋臼假体和带细髓内柄的金属股骨假体行双杯置换术。1968年：Muller和Boltzy采用非骨水泥钴铬合金假体行双杯置换术。1983年：Amstutz和Kabo采用金属对金属髋关节表面置换，并在1984年采用混合固定的方式、1989年将股骨假体内面改成渐缩柱状结构。,-,3,假体的四个主要发展阶段,1923年-1938年：Smith-Petersen采用玻璃、钴铬合金行股骨头表面置换术。1951年-1970年：骨水泥固定的钴铬合金材料假体。1971年-1988年：骨水泥固定的钴铬合金股骨假体、聚乙烯髋臼假体。1991年至今：金属对金属髋关节表面置换。,-,4,历史回顾,第一代表面置换假体：采用骨水泥固定技术和金属对聚乙烯的关节表面组合。,-,5,历史回顾,第二代表面置换假体：采用了混合固定的金属对金属关节表面置换。,-,6,骨水泥固定表面置换术后,-,7,混合型表面置换术后,-,8,非骨水泥型表面置换术后,-,9,髋关节表面置换优点,最大限度地保留髋关节的骨量；较少发生肢体不等长情况；术后稳定性高，极少脱位；翻修手术难度降低；表面置换并不会破坏股骨头的血运；适合东方人的生活方式。,-,10,表面置换术后骨量保存完好、血供充足,-,11,髋关节表面置换缺点,股骨颈骨折引起的早期假体失败；股骨头比较大，产生的聚乙烯磨损颗粒比常规全髋假体的多，这些颗粒诱导溶骨反应，引起假体早期松动；在早期使用骨水泥髋臼假体根据前两代表面置换的经验，大家认识到股骨的固定是手术成功的关键。,-,12,第一代髋关节表面置换的失败原因,手术入路：转子截骨常规入路髋臼骨量丢失骨溶解发生率高：磨损颗粒股骨假体松动：股骨缺血型坏死髋臼松动：摩擦力高引起的扭力,-,13,改进措施,减少磨损颗粒及由其诱导的溶骨反应；尽量保留股骨和髋臼侧的骨量；改进工具，使之能适应不经大粗隆的人路；改进股骨截骨精度，避免损伤股骨颈；改进假体固定方法。,-,14,改进后假体特点,1、金属对金属关节表面：磨损颗粒明显减少，而且股骨头越大磨损越少。磨损主要发生在股骨假体的一侧，髋臼侧的磨损少而均匀，因此在股骨松动时可仅翻修股骨一侧。2、髋臼假体厚度仅为35mm，可最大限度保留髋关节骨量。3、髋臼假体不是半圆(1800)，而是略小于半圆(1700)，可减少髋关节活动时撞击，增加关节活动度。,-,15,改进后假体特点,4、混合型固定：髋臼侧采用珍珠面微孔表面压配固定，股骨侧采用骨水泥固定，股骨假体柄可根据情况采用压配或骨水泥固定。5、改进器械使假体植入更为方便。6、新设计的截骨导针瞄准器允许微调导针位置，保证正确截骨，防止股骨颈损伤。,-,16,改进后金属对金属假体,170,-,17,金属对金属假体磨损试验股骨假体(44mm)和髋臼假体的磨损,Wear-in,Mean:1.86mm3,Mean:0.4mm3,-,18,股骨截骨器械,-,19,适应症,骨关节炎股骨头坏死先天性髋臼发育不良创伤性关节炎炎性关节炎：AS、RA股骨头骺软骨炎和骨骺滑脱,-,20,先天下髋臼发育不良,-,21,术后,-,22,股骨头坏死,-,23,术后,-,24,创伤性关节炎,-,25,术中,-,26,术后,-,27,股骨颈骨折术后股骨头坏死,-,28,术后,-,29,禁忌症,活动性感染骨骺未闭骨质严重缺损两侧肢体存在明显不等长,-,30,并发症,股骨颈骨折假体无菌松动下肢静脉栓塞感染髋臼骨量丢失范围扩大假体周围骨坏死,-,31,股骨颈骨折的危险因素,股骨颈截骨过多；股骨假体没有安放到底；股骨颈皮质遭损伤；严重的骨质疏松和骨囊性变；股骨假体内翻；以前的股骨近端创伤病史。,-,32,股骨颈骨折,骨囊性变,股骨假体位置不佳,-,33,术后3个月股骨颈骨折,-,34,术后1个月股骨颈骨折,-,35,股骨假体内翻的影响,股骨颈外侧皮质拉应力增加股骨颈内侧皮质压应力增加假体开口处应力遮挡,-,36,股骨颈骨折预防,选择合适的病人，严重骨质疏松或股骨头有较大囊性变的病人不应采用表面置换。选用薄的髋臼假体以减少股骨颈的撞击。改进手术技术，在骨水泥变得过度粘稠之前就将假体安放到位，截骨时避免损伤股骨颈皮质。保留股骨颈前方的骨赘并在侧位片上将股骨假体轻度前移，有利于预防股骨颈骨折。,-,37,股骨假体松动,-,38,假体无菌松动的危险因素,假体的规格较小；女性、体重较重(82kg)；股骨假体柄非骨水泥固定；早期技术不熟练；股骨头囊性变(lcm)。,-,39,严重的股骨头囊性变,-,40,假体松动分级,根据EBRA-FCA法：1、股骨假体移位均2mm股骨柄移位2mm4、股骨假体移位均2mm,-,41,股骨假体松动的评估,-,42,提高假体长期生存率,挑选股骨头骨质较好、无明显囊性变且头颈比例较大的病人；对存在术后骨折和术后松动危险因素的病人，要改进技术并限制术后剧烈冲击活动。,-,43,手术关键,充分暴露：不要求小切口；后侧切口不影响臀中肌。恰当的股骨柄方向。避免减弱股骨颈的强度。良好的髋臼处理及假体置入。完美的股骨骨准备。骨水泥技术。,-,44,患者术前评估,SARI评估法：1、股骨头囊性变1cm2分2、体重82kg2分3、患髋手术史1分4、UCLA活动指数61分评分总数3分表示表面置换失败的可能大。,-,45,术前计划,-,46,术前准备,-,47,假体对术后结果影响,-,48,髋臼假体,过大：患肢过长假体覆盖不充分容易出现撞击骨量丢失过多位置异常压配不充分过小：无明显因不良表现,-,49,股骨假体：,过大：患肢过长假体覆盖不充分容易出现撞击,-,50,股骨假体：,过小：患肢短缩股骨颈骨折风险增加股骨颈骨坏死脱位风险增加,-,51,手术入路,后侧入路：对臀中肌损伤较小。转子截骨：1988年以前，目前较少使用直外侧切口后外侧切口,-,52,后侧切口,-,53,股骨准备,-,54,股骨准备特点和要点,固定接触面小。截除坏死骨、加压冲洗并保持股骨截骨面干燥。股骨头发育不良或骨赘的存在增加了股骨固定的难度。,-,55,术后3个月,-,56,由于骨赘的存在，假体位置轻度靠前,-,57,股骨导针的方向,术前试模，确定方向。保持1400颈干角。进针点位于圆韧带上方1015mm。根据前方骨赘情况，导针向前、后或中立位。必要时调整导针方向。,-,58,导航示意图,-,59,股骨准备示意图,-,60,示意图,-,61,示意图,-,62,-,63,-,64,-,65,-,66,-,67,-,68,-,69,-,70,-,71,与传统全髋关节置换术比较,金属对金属的髋关节表面置换术的优越性在于：脱位发生率明显降低，髋关节活动度增加；手术失血少，血管栓塞性并发症的发生率下降；肢体长度出现差异的情况减少。股骨头比较小的金属对金属的传统全髋假体相比，表面置换假体术后产生的磨损颗粒更少。,-,72,需要解决的问题,避免股骨颈骨折。最佳的假体原始固定。延长假体寿命，尤其是年轻、活动量大的患者。,-,73,塞来昔布围手术期用法参考,首次：术前3天200mgbid术后：禁食期过后200mg次日：200mgbid（早晚各一粒）连用35天,短期应用不影响骨折愈合：动物模型研究显示使用12周西乐葆没有影响骨折愈合1跟踪脊柱融合术后患者1年，未发现影响愈合2,1.TheJournalofBoneandJointSurgery(American)86:116-123(2004)2.TheJournalofBoneandJointSurgery(American).2005;87:53