重症急性胰腺炎的治疗

重症急性胰腺炎的治疗,北京协和医院外科钟守先,诊断,急性胰腺炎诊断后必须明确是否重型。腹膜炎症状明显，有麻痹性肠梗阻。腹水呈血性或“梅干汁样”。有重要脏器功能衰竭表现。CT有明确胰及（或）胰周组织坏死表现。,治疗的发展,内科手术内科扩大手术非手术应当以非手术治疗为主，结合手术,历史-是否需手术,1886Senn首先提出清除坏死胰及脓肿可能有益的设想。1894Korte开展了外科治疗,但效果不佳1948Paxtan307例，手术死亡率45%,非手术死亡率28%，因而多主张非手术。认识的提高，出血坏死性死亡率近100%。1968Waterman10例胰床引流存活9例。,历史,轻型非手术治疗已为共识重型手术治疗日趋积极1970年Lawson的手术死亡率为26%。80年代初多主张早期手术，规则性切除甚至全胰切除。80年代未发现过于积极的外科治疗不能提高疗效，要根据病人具体情况决定。90年代医技的发展，应积极非手术疗，只有在感染情况下手术。,历史-手术时机,晚早愈早愈好延缓感染时必要时及时手术.早期:发病后48小时内危重、诊断不清、伴严重胆道疾病。延缓:发病后3-8天内手术。晚期:23周后。腹腔严重感染、脓肿。必要时及时手术。,历史-手术方式,胰腺包膜切开、胰床引流1968年Waterm报道10例，存活9例。1970年Lawson报道15例，死亡率26%。以后导致了早期（48小时）手术引流的广泛开展，但以后证实效果不佳。1982年成都杨森华报道20例，死亡率85%。天津吴咸中，死亡率81%。缺点：不能清除坏死组织，防止感染。,历史-手术方式,坏死胰腺组织清除加胰床引流1974年Edelmann65例，死亡率29%1983-1986年杨森华26例，死亡率30%这需要等待一段时间，使胰腺坏死组织界限清楚，而脓肿尚未形成，易于手术。,历史-胰腺切除术,1963Watts48小时全胰切除，1例存活1980Mercerdie12例（部分），死亡率75%1981Alexander20例（全），死亡率60%1985Nordback40例（部分），死亡率28%1974Edlmann129例，死亡率61%坏死组织清除65例，死亡率29%1975-1987张圣道80例，死亡率38.3%1988-1993124例（有感染手术，坏死清除,无感染非手术），死亡率28.2%,腹腔灌洗,1965年3例伴肾功能衰竭，死亡1例1981年33例灌洗，10天内死亡1例3%100例不灌洗，10天内死亡11例11%1979年Belldin、Ohlsson58例灌洗20%对照组40-60%1980年Stone、Fabian35例，85%24小时后有明显好转；36例不灌洗，只有36%有好转。,病程进展,早期死亡:炎症反应期(010天)，全身性炎症反应综合症(SIRS)多器管功能不全综合症(MODS)。晚期死亡:感染期(7天以后)，如局部病灶出现细菌感染,不能控制,逐渐形成胰腺及腹腔脓肿,Sepsis将成全身性主要问题,出现MODS并恶化,是目前死亡的主因。恢复期:如不进入感染则逐渐恢复。,并发症的预防和治疗,ICU治疗:支持重要脏器功能;抑制胰酶的分泌和活性;清除过多细胞因子及炎性介质(包括腹腔置管),抗血栓形成;抗感染。胰床多管引流;开放蝶式形流;封闭式网膜囊造袋;长纱填充网膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆为了充分引流,防止脓肿形成)。胰腺或腹腔脓肿:积极手术引流。根据病情要及时再手术,以防延误病情。,间接手术,三造瘘:1、胆道问题：胆总管取石造瘘;胆囊造瘘。2、胃造瘘。3、空肠造瘘。,对外科治疗的评估,减少了早期的死亡率10%以下。总的死亡率仍在10-30%（很高），并发症多，住院期长，费用高。外科治疗仍处被动的局面，在如何阻止胰腺坏死及防止感染上无特效方法。,今后应从发病机制上开展治疗结合外科方法以提高疗效,阻止病情进展：抑制各种胰酶的分泌及活性，去除炎