事 故案例.doc

.事故案例一 积粉清理不及时造成皮带烧断事故一、【事故经过】2008年1月4日白班因B滚轴筛检修，上煤系统无备用，燃运四班执行单路上煤运行工作。9时31分，启动A路上煤设备加仓，期间#4AP运行人员未发现设备有异常，12时16分煤仓加至高位，将皮带上的余煤走空后停运设备。12时45分，程控值班人员叶通过对讲机向班长报告：发现#4栈桥头部平坡段及碎煤机室转运站四楼窗户有浓烟冒出。班长立即组织人员到火灾现场进行扑救，使用冲洗水扑灭明火并不断向拉紧小室冲水，防止火势向#4BP蔓延，同时拨打119火警电话、切断有关电源、联系开启消防泵并向有关领导报告，启动公司输煤系统火灾处理预案。12时50分，厂消防队到现场进行扑救，14时05分彻底扑灭火情。损失情况：皮带烧毁50米，托辊烧坏3个，支架烧坏1个。二、【事故原因】初步分析：由于现场堆积煤粉的燃烧，引燃皮带，最终造成4A皮带燃烧断裂（经多次组织分析讨论，具体引发煤粉着火的原因尚待进一步调查分析）。三、【暴露出的问题】(1)皮带支架上积粉未冲洗干净。(2)燃料运行人员在巡检过程中未认真巡查，未能及时发现损坏托辊。(3)巡检人员在皮带停运时没有进行巡回检查。(4)燃运监盘人员未能及时发现#4A皮带燃烧。(5)燃料机修班未能做好设备点检工作。四、【防范措施】(1)加强设备卫生管理工作，皮带机支架上有积粉时应及时冲洗干净。(2)加强设备运行中、停运后的巡检工作，认真按照设备巡回检查制度进行巡检，及时发现设备缺陷；监盘人员应经常注意监控摄像画面，及时发现异常情况。(3)建立起安全有序地组织生产约束机制和激励机制，加大管理和考核力度。(4)检修班组严格按照公司设备缺陷管理制度做好设备消缺。事故案例八 擅离岗位造成输煤皮带重大火灾事故一、【事故经过】1992年6月18日16时30分，某发电厂燃运二班值前夜班。因#4乙侧皮带头部落煤槽漏煤严重，将乙侧皮带切换为甲侧皮带运行，16时45分切换完。17时25分甲侧皮带上煤，20时40分各煤仓上满，停止皮带运行，当时两台200MW机组带400MW负荷运行。该班23名员工，有2人请假。停运后，21名值班人员中有14人到厂区外吃饭（含两名#4皮带值班工），5人在燃料集控室，1人去燃料运行办公室，1人（#3皮带值班工）请假未批准擅自回家办私事。约20时50分，中建某局民工队长王去#1煤沟民工工地，路过#4皮带头部转运站时，闻到有燃烧胶皮的气味。约50min后，沿原路返回途中发现#4皮带着火，急忙跑到机车调度楼找到机车值班调度员王、王说：“快！那边皮带着火了。”王得知火情立即用直通电话报告机车调度班长张。张于21时45分通知电务班信号员靳一边用电话询问燃运副班长刘情况，一边令电气班长曼将输煤系统停电，令汽机班长增开一台消防泵。21时55分厂消防队接到报警，21时58分2辆消防车赶到现场，随后偃师县、洛阳市消防车赶到，联合从#4皮带两端拦截火势。22时2分左右，一孔钢结构的栈桥塌落，22时40分将火扑灭。由于输煤系统着火，#1、#2机组分别于22时14分和22时28分停运。这次火灾烧坏皮带487M（带宽1.2M），带式除铁器2台，低压电缆520M，配电箱3块，#4皮带约60%的支架扭曲变形；部分托辊烧坏，一孔31M长的钢结构栈桥塌落，#4栈桥两侧及#4皮带尾部转运间的玻璃大部分破碎。事故直接经济损失为23.06万元。因事故少发电量7380KWH，二、【事故原因】分析认为，这次火灾事故火源是由#4皮带乙侧头部的布袋除尘器吸尘罩碟阀后管段、回粉管处积粉自燃引起的。自燃的煤粉落到皮带上使之着火。时值刮东风，加上栈桥与水平面呈17角，如同斜置的烟囱，燃烧形成的热气流把栈桥内积存的煤尘裹起，助长了火势，大火沿栈桥迅速向上漫延，很快烧到#4皮带尾部。导致这次火灾事故的因素有以下几点。(1)布袋除尘器安装后，经反复调试不能正常投运，1991年3月被迫搁置。长期不用，吸尘罩蝶阀后管段、回粉管内积存煤粉。而电厂燃用煤70%为义马煤，该煤种挥发分在30%-40%间，含硫量2.36%，极易自燃。(2)皮带架及底面清扫不干净，有积煤。输煤皮带非阻燃橡胶钢丝带，着火后燃烧迅速，发热量高。这些都助长了火势的扩展。轻型钢架栈桥在高温下稳定性差，遇到大火很快被烧塌落，增加了事故抢修的难度。(3)由于#4皮带值班人员不按制度巡回检查设备，并且严重违反劳动纪律离岗外出，致使积粉自燃的重大火险未能及时发现，酿成火灾。三、【暴露出的问题】(1)有章不循，规章制度不落实。设备该检修的不检修，该巡视的不巡视，致使一些事故苗头未能及时发现，未做到防患于未然。(2)劳动纪律松弛，岗位责任制不落实。上班离岗，工作时间到厂区外吃饭等一些习惯性违纪行为没有得到纠正。纪律涣散必然导致事故。(3)对煤质易自燃的危害性认识不足；对不适应生产需要而长期搁置的设备，影响安全生产的危害性认识不足，思想麻痹，没有采取有效的防范措施。(4)分场、班组两级领导不力，放松管理。是这次事故发生的重要原因。这次事故既是发生在某市安全工作现场会之后，又是今年某厂皮带火灾事故之后重复发生的重大火灾事故，性质十分严重。四、【防范措施】(1)严格执行劳动纪律检查制度，定期检查，随时抽查，加强夜间查岗制度，对违章违纪人员，一经发现，给予经济制裁和行政处分。(2)认真执行“两票、三制”，加强岗位责任制度的落实，严格执行交接班制度和设备巡回检查制度，建立各种考核制度。(3)发现设备缺陷应及时处理，设备应定期轮换运行。(4)加强现有除尘设备的维护及投入，输煤栈桥及设施积粉应及时清扫或采用水冲洗，保持生产现场清洁，特别是挥发分高的煤种绝对不允许积煤。(5)建立健全的各项规章制度和规程。从严检查和考核。(6)燃烧挥发分高达30%-40%的易自燃煤，输煤皮带改造为阻燃皮带。事故案例十二 违反安规造成人员机械伤害事故一、【事故经过】1993年2月20日5时，燃料三期输煤皮带正常启动上煤，6时30分6段值班员金（临时工）接到程控值班员停止上煤的命令，停止了运行中的6段乙皮带，此时皮带在惯性下仍在行走，金在皮带没有完全静止的情况下手握铁锹，清理6段乙侧头部皮带转向滚筒出的地面落煤，因人在皮带外侧够不着清理落煤，金便钻入皮带下，拿锹的左手碰到皮带转向滚筒，连同身体被带到皮带与转向滚筒之间，左手拇指和头被挤住，此时金头脑清醒，急忙将头抽回，金戴的安全帽两侧被挤压变形，这时皮带也完全静止，金被卡在转向滚筒与钢梁支架出，金大声呼救，7段皮带值班员听到金的呼救声，立即赶到现场，同其他赶到现场的人员将皮带割断将金救下，送往市内医院，检查确认是闭合性脑骨损伤。二、【事故原因】(1)违反安规（发电厂动力部分）第137条规定：“禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清扫工作”。 (2)临时工素质低，对皮带停后仍有惯性考虑不周，皮带没有静止便进行清理工作，自我安全防护意识不强。(3)燃料分公司贯彻落实事故通报不力，没有认真吸取长山电厂的事故教训，虽然对通报进行了传达，但只停留在表面和口头上，在实际工作中并没有真正采取防范措施，尤其忽视了对临时工进行深入细致的教育。三、【暴露出的问题】(1)在工作中不严格执行规章制度。(2)临时工素质低，安全思想不牢。(3)贯彻事故通报、落实防范措施上不深不细。四、【防范措施】(1)在全厂范围内开展安全大检查，举一反三，堵塞漏洞，进一步完善安全措施，确保不在发生人身伤害事故。(2)对全厂临时工、劳务工进行整顿，对燃料运行临时工进行培训，考试合格后方允许上岗。(3)对员工进行遵章守纪教育，严格执行规章制度。(4)在事故现场，挂事故警告牌，做到警钟常鸣。事故案例十六 习惯性违章造成皮带值班员死亡事故一、【事故经过】1996年2月27日9时15分，某电厂燃料分场23号皮带值班员丁（男，22岁），因上身穿过尾部滚筒护栏，被转动皮带带入下皮带与框架之间，造成人身死亡事故。2月27日燃料运行四班白班，早8时，23号甲皮带上煤。乙皮带备用。丁准备处理乙皮带尾轮处地面积煤。找班长联系转23号乙皮带，准备把积煤撮到皮带上去。班长联系燃料主控室，于8时30分将乙皮带转起来。丁带领四个卸煤工撮煤，发现皮带有些跑偏，到中部调整调偏托辊后又到尾部。不知何故丁违章将身体上部伸进护栏，不慎右手被皮带卷进，身体随之带入。在附近撮煤的李听到“扑通”一声响，回头看时，人倒立起来，立即将皮带拉线开关拉开，停止皮带运行，随即朝主控室边跑边喊，主控室值班员听到喊声立即将其他皮带停止运行。这时丁头部朝上，造成头部颅骨粉碎性骨折，当即死亡。二、【事故原因】(1)丁本人工作经验不足，安全防护意识不强，违反热机安全规程第137条，禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清理工作的规定。将身体上部越过护栏被皮带滚筒卷住，是导致这次事故的直接原因。(2)现场作业环境不良，照明不充足，安全防护措施不完善，是导致这次事故的间接原因。三、【暴露出的问题】(1)员工安全意识不强，安全思想麻痹，缺乏自我保护能力。为清理积煤而转起输煤皮带是严重违章行为。(2)安全责任制不落实，班组安全管理薄弱，尤其是各运行班组没有认真开展事前危险点分析。(3）习惯性违章没有从根本上杜绝，丁本人严重违章，其根源还是在班组，有时班长甚至带头违章。(4)安全培训，三级教育等没有注重实效，没有真正理解，理论脱离实际。(5)现场照明不充足，转动设备围栏需要改进。四、【防范措施】(1)严格执行安规，加强转动设备的安全管理，对转动设备所设的围栏、防护罩要全面性地进行大检查，凡容易发生人身伤害的地方都要重新改进。(2)加强班组安全工作，夯实安全基础，特别是对新进厂的青年