压疮的预防及治疗新进展

,压力性溃疡,陕中附院压疮小组,学习目标,压疮的定义流行率与发生率风险因素压疮的分期及护理压疮的预防措施压疮的治疗湿性愈合理论及新型伤口敷料,压疮的定义,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。（1989美国压疮顾问组织）压疮最早称为褥疮，由于引起褥疮最基本最重要的因素是压迫而造成的局部组织缺血，故称为“压力性溃疡”更妥当，简称压疮,压疮的定义,皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。（2009年欧美压疮指南）压疮的发生不仅给患者带来痛苦，且常因久治不愈，给医疗护理带来巨大的压力。,压疮的特点,好发于骨凸处伤口深浅度不同常有坏死组织常有滲出液疼痛,压疮最常见出现的位置,大多数医疗机构均报告骶骨区是最多发的部位：急症护理26%（5）急症护理28.3%（4）康复科46%（10）,足跟是第二个常见部位：急症护理23.6%（5）康复科44%（10）,压疮发生率,发病率-是指在特定的时间点，指定人群中出现这种疾病的人数。注意，其中应该包括住院时已经存在压疮，以及住院期间出现压疮的患者。发生率-是指在特定时间段内，新出现该疾病的患者人数。这是一种较为复杂的方法，通过以周或月为单位计算。注意，上面两个术语经常使用不当，因为它们的含义差别很大，所以正确使用这两个术语非常重要。医院获得性压疮-是指在特定的医院住院之后出现的压疮。在评价预防措施的影响时，这是一项较有关联的指标。任何情况下，采集数据的准确性都是非常关键的。,压疮的发生率触目惊心,住院老年人，发生率为10%25%急救医院，发生率为9.2%一般医院发生率为3%14%在美国,约为总住院患者的4.3%脊髓损伤的病人发生率为25%85%在昏迷截瘫病人的发生率为24%48%患者未入院在家中治疗发生率为50%,压疮发生后使护理工作量增加50%,压疮流行率,多国家的流行率：5个欧洲国家的5974例患者流行率18.1%I期42.1%IV期2.5%美国-651家医院的85838例患者流行率14.8%I期之外患者占9.8%,压疮发生的风险因素,(一)外在风险因素,常见导致组织损伤的外在因素有三种：压力摩擦力剪切力这些作用力经常组合在一起，对易感患者形成了最大的风险。在这些力量的作用下，软组织、脂肪组织、结缔组织和肌肉组织发生变形，从而形成了影响正常功能血流灌注和细胞机制的压力或应力。在临床治疗中，常会出现不均匀的外力，也经常会出现剪切力。患者年龄、生活方式、慢性疾病可以影响机体对这些外力的反应。,压疮发生的风险因素,(二)内在风险因素,患者一般状况活动情况营养状况皮肤湿润年龄既往压疮病史组织灌注状态,外在风险因素,1.压力局部长时间承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg）毛细血管闭合、毛细血管萎缩、阻止血液流动压疮,外在风险因素,摩擦力NPUAP压疮临床实践指导将摩擦力定义为与皮肤表面平行且产生滑动的接触力-即，两个表面相互滑动。摩擦力可以使皮肤受到干扰-皮肤的屏障功能受到损害，为感染和下部组织结构的暴露带来较高的风险。,外在风险因素,剪切力2005年首次明确了剪切力，研究并评估了剪切力的影响-将剪切力定义为导致或有可能导致体内两个相邻的部分，在某个横断面上产生变形的作用或者应力。当出现侧向移动或平躺时剪切力会增大，当压力负荷恒定时，如果剪切力增大，则组织变形的程度会增加。在进一步的研究中，需要全面了解剪切力的影响，特别是与时间的关系，即什么时候组织受到的影响最为严重，以及哪类患者的风险最大。,外在风险因素,小气候小气候的影响-需考虑两种因素：1.皮肤湿度的影响已知湿度可以影响皮肤的功能。硬度下降-皮肤变软，浸渍作用强度下降-达96%，导致糜烂摩擦系数增加接触表面的粘性增加-加大了剪切力的风险促进磨损、腐烂和溃疡形成皮肤的酸度被稀释-pH值变为碱性干燥的皮肤是压疮发生的另一个重要而客观的危险因素使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。,外在风险因素,2.小气候定义为身体与支持物的接触面之间的局部组织温度和湿度（1）1.温度升高会增加代谢率2.温度升高会导致出汗增加3.与支撑物接触点处的身体热量聚集，导致皮肤迅速升温，变得潮湿4.动物研究已经证实了热量聚集与压疮形成之间的关系（14）5.低体温时,机体关闭外周循环,受压区血供减少导致压疮形成。,内在风险因素,患者一般状况患者是否存在多种健康问题-例如糖尿病或呼吸疾病，这些患者都具有压疮风险升高的诱因。,内在风险因素,活动能力自主运动的能力下降，影响有效缓解压力的能力，不能自主变换体位，局限在床、椅易产生剪力、摩擦力，神经性疾病如截瘫、糖尿病、大手术,内在风险因素,营养状况机体营养物质摄入或利用相对需要不足时，机体处于营养不良的状态，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍；同时，蛋白质缺乏会改变渗透平衡，导致水肿形成，影响组织灌注和代谢出现压疮。肿瘤、结核、消耗性疾病均可引起营养不良。,内在风险因素,皮肤湿润这是一个多方面的问题-应该意识到大小便失禁的重要性，但是同时也应该考虑到体温升高及其导致的影响。,内在风险因素,年龄组织再生能力随着年龄增加而减退，血管的硬化使局部血液供应减少.有调查表明85%的压疮病人超过65岁，老年人体力下降、活动能力下降，皮肤弹性下降（在真皮中的胶原蛋白质和量的下降，胶原蛋白提供抗拉作用预防微循环断裂）表皮与真皮的附着力减低。皮脂腺分泌功能减缓，皮肤变的松弛干燥，容易损伤,内在风险因素,既往压疮病史由于愈合后压疮部位的瘢痕组织仅能提供原来抗拉伸强度的80%，因此具有较高的风险。,内在风险因素,组织灌注状态组织血流灌注不足引起组织缺氧、影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病、抽烟及麻醉因素,压疮分期6期(07年最新分期),可疑深部组织损伤期期期期不可分期阶段,压疮分期-可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,进一步描述（补充说明）,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织,可疑深部组织损伤,临床表现,护理,紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡,及时去除病因(压力或剪切力）做好评估，制定有效防护措施按摩只会加重，避免受压及时、有效、全面宣教治疗目的：防止受压，积极预防,压疮分期-阶段,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”,临床表现,护理,皮肤完整但发红,为可逆性，及时去除病因做好评估，制定有效防护措施及时、有效、全面宣教；防止受压、合理使用护理产品硅酮类泡沫敷料、透明贴、渗液吸收贴治疗目的：减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛,压疮分期-阶段,部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,进一步描述（补充说明）,表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,处理,临床表现,疼痛、水泡、破皮或小浅坑,小水泡（直径5mm）：消毒-抽水-透明膜、水胶体、泡沫敷料真皮层破损：生理盐水清洗-抹干-泡沫、水胶体、藻酸盐敷料,压疮分期-阶段,全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道,进一步描述（补充说明）,此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡但骨头或肌腱不可触及或无外露,处理,临床表现,不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，基本无痛感,彻底清创去除坏死组织减低感染间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术,压疮分期-阶段,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道,进一步描述（补充说明）,第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱,处理,临床表现,肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出,彻底清创去除坏死组织减低感染保护正常的筋膜骨头间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术,压疮分期-难以分期的损害,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,进一步描述,只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不可分期阶段,处理,临床表现,溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖,彻底清创减低感染间隔换药：生理盐水清洗-清创去掉腐痂和痂皮，选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术踝部的焦痂是稳定的可以作为身体自然的屏障，不应移除,压疮预防,压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,对压疮的认识,国外：压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部。护理不当确实能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当。国内：压疮完全可以预防这种观点在国内占统治地位。林菊英提出压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮，带入院者不准扩大。,压疮预防的重要意义,5060,预防胜于治疗,压疮的预防,要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防,根据SueBale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的,健康教育缓解或移除压力源避免出现剪切力减轻皮肤摩擦做好皮肤护理改善机体营养,压疮的预防,压疮的预防措施-健康教育,对家属、病人、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在,压疮的预防措施-缓解或移除压力源,适时的体位变化侧卧位：使人体与床成30角，并垫予软枕平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予软枕顶住,两小腿之间放软枕俯卧位：胸部、膝部垫软枕,压疮的预防措施-缓解或移除压力源,适时的体位变化坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或每隔1小时由护士帮助换位和转换支撑点的压力病情危重暂不易翻身者：每1-2小时用减压设施垫于肩胛、腰骶、足跟部建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完整性,压疮的预防措施-缓解或移除压力源,保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、海绵垫、胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料,压疮的预防措施缓解或移除压力源,软组织受压变红是正常保护性反应，由氧气供应不足引起，轻微的摩擦或按摩会进一步加剧皮下组织损伤,压疮的预防措施-避免出现剪切力,半坐卧位最好不要超过30角，并注意不超过半小时。,当床头抬高超过30时就会发生剪切力和骶部受压,压疮的预防措施-减轻皮肤摩擦,保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑使用提式床单帮助病人在床上移动使用透明贴可减少皮肤的摩擦力,独自搬动危重患者,压疮的预防措施-皮肤护理,皮肤监测：每天系统监测，做好骨突部位观察和记录保持皮肤清洁：予温水及中性清洁剂，皮肤干燥者可用润肤霜或润肤膏避免皮肤过度干燥：保持病房的湿度和温度,压疮的预防措施-皮肤护理-误区,频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤冰敷、吹风机、烤灯涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂吸收性粉末改善病人皮肤湿度（痱子粉）,压疮的预防-改善机体营养,营养评估,丰富的蛋白质,增加Vc、Va构建新组织和促进愈合,压疮病人全身性治疗,影响伤口愈合的全身性因素:年龄潜在性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况,压疮病人全身性治疗,全身性的支持治疗病人的心理护理,压疮病人局部伤口治疗,解除局部压迫减压是治疗压疮的关键评估伤口,压疮病人局部伤口评估,压疮伤口的评估内容(1)伤口的位置，伤口的大小、深度、潜行情况(2)伤口表面是否有结痂、腐肉、筋腱、骨头是否外露，肉芽和上皮生长情况(3)伤口渗液、颜色、气味,压疮病人局部伤口评估,(4)伤口周边是否有红斑、水疱、肿、浸润等(5)伤口周围皮肤的温度、触痛(6)伤口的级数分类情况,伤口护理的一般原则,最佳5步法,1.全面正确评估患者。包括一般健康状况，局部伤口情况，社会环境及经济能力2.确定伤口护理的需求3.根据具体的需求，选择合适的护理用品4.必要的支持治疗5.伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育,传统治疗,保持伤口干燥，防止伤口感染。但这种方法可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了伤口的愈合过程。,传统伤口处理方法的弊病,伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤,伤口湿性愈合理论1958年，奥兰（Odland）发现保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。1963年，喜门（Hinman）及美巴克（Maibach）在人体创面上证实了同样的结果,伤口湿性愈合理论,英国动物生理学家-温特教授研究始于1962年-论文发表于1971年1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。,湿润伤口愈合的观念,上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层上皮细胞需花时间向痂皮下的湿润床游移上皮细胞必需在湿润的环境下才能快速的增长，促使伤口加速愈合,湿润治疗优点,经过许多学者研究发现湿润的愈合环境：保留创面渗出液中的活性物质：蛋白酶和尿激酶-有效的发挥酶学清创作用，有利于坏死组织的溶解成纤维细胞生长因子-成纤维细胞生长表皮细胞生长因子-加快表皮细胞迁移速度,湿润治疗优点,维持创面局部微循环的低氧状态：成纤维细胞生长速度最快，加速肉芽组织的形成湿润的创面：有利于保持细胞活力，细胞增殖分化和移行湿润的创面：保持神经末梢的湿润，减轻伤口疼痛,新型伤口敷料的分类,透明半透性敷料水胶体类敷料水凝胶类敷料藻酸盐类敷料泡沫类敷料（海绵类敷料）水份纤维敷料含银敷料生长因子,敷料选择的原则,1能减少更换敷料的次数2加速伤口愈合3节省护理时间且价格便宜4无刺激性和任何不良反应5有良好的粘附性，迅速而牢固地与伤口床粘附，活动时不脱落,敷料选择的使用,1、预防压疮常选用减压护理品：泡沫敷料2、治疗首先应评估压疮的程度，根据创面情况选用不同敷料,压疮预防与管理流程表,对所有住医院病人，在其入院8小时内进行评估,营养筛查,有无营养风险？,使用高规格的泡沫支持面(持续缓解压力)或有效转换压力的支持面给于皮肤防护措施提供营养支持增加变换体位次数进行患者健康宣教,构建全面压疮风险评估，评估内容包含1.病例资料2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素4.心理社会评估5.失禁情况