脑出血的护理常规.doc

脑出血的护理常规一、概念指非外伤性脑实质的出血。约占全部脑卒中的20%-30%，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形等。二、临床特点起病急骤，病情发展迅速，大多数在兴奋重活劳动中发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。三、医疗目标1、保持安静，防止继续出血。2、积极抗水肿，降低颅内压，保存个体，维持生命。3、及早康复治疗，降低致残率。4、调整血压，改善循环，加强护理，防止并发症。四、护理目标1、积极抢救，认真观察病情，及时发现文体并预处理。2、加强护理，预防并发症。3、积极给予康复指导和训练，降低致残率。4、进行健康知识宣教，提高患者自理能力，实现高质量生活。五、护理问题1、排便异常、尿失禁活尿潴留 意识障碍，中枢神经紊乱有关。2、便秘 意识刚爱、中枢神经紊乱、活动减少、摄入量不足有关。3、体温过高 与出血吸收有关。4、营养失调，低于机体需要量 与意识障碍、吞咽困难有关。5、躯体移动障碍 与偏瘫有关。6、有脑疝的危险 与颅内压增高有关。六、专科评估1、意识障碍 病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。判断力、计算力是否正常。2、语言沟通障碍 与病人沟通有困难，失语、说话困难。能听懂不能表达。3、偏瘫 影响活动，用肌力0-5级表示。七、护理措施1、常规护理活动 为了避免出血，加重或在出血忌姓周活头部剧烈运动，应卧床2-4周。有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带或给予镇静药，使其安静。基础护理 保持床铺平整、干燥、情节，去除对皮肤刺激的有害因素。每两小时翻身一次，并将红肿部位给予按摩，在骨隆凸处放棉垫活铺砌床垫，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮的发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。饮食 低盐低脂的食物，急性脑出血重症患者发病48小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、补充足量的热能。每日液体量为1500ml-2000ml，48小时后不能进食着给予鼻饲，以混合奶活匀浆为主。鼻饲过程中注意温度和量。有消化道出血者应禁食，待无咖啡色物质排除后再进食。心理护理 对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心里，使其情绪稳定利于患者康复。2、特殊护理颅高压护理体位 颅内压增高者，床头抬高15-30，伴昏迷着采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位以利口腔内分泌物引流。降温 每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。体温在38.5以下尽量采用物理降温。保护脑细胞 即使、准确、其鞥出地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药业有无渗出到皮下，比年发生组织坏死。为减少脑细胞损坏，即使吸氧，氧流量2-3L/分。大、小便护理 对有尿潴留者，禁止膀胱区加压按压，防止血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防泌尿系感染。尿失禁者，注意更换尿布、床单，防止尿液对皮肤刺激，发生压疮。由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢，易发生分辨潴留。3天以上未大便者应保留灌肠。瘫痪的护理 注重肢体摆放及功能锻炼。急性期 应将肢体摆放于正常功能位，避免因关节位置的错误而影响肢体的活动真挚出现并发症（如肩手综合症）。恢复期或稳定期 积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉挛缩。3、病情观察观察瞳孔大小，意识障碍有无加重，及脑疝的发生征象。观察生命体征的变化，注意血压的变化。保持呼吸道通畅，有痰应吸出，必要时行气管切开。八、健康指导1、环境 创造安静、舒适、光线柔和的环境，便于情绪稳定、休息。减少探视、陪待人员，避免声光刺激，保证休息。病情好转应尽量避免情绪激动。2、饮食 以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。血糖增高的，应控制食物的量、种类。多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多喝白开水，确保大便通畅。3、日常活动 急性期绝对卧床休息2-4周，并摆好肢体功能位，2周后在床上进行被活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。4、心理护理 保持平静的心情，避免情绪的激动及度紧张、焦虑。对疾病要有认知，不要独处，尽量和他人多相处，有事可以向他人倾诉，保证血压的稳定。5、医疗护理措施的配合 高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。血压不可降的过快、过低，一面引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在160/95mmHg左右。九、急危重症的观察和处理1、脑疝观察（1）注意瞳孔的变化，如有一次瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝的发生。（2）观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、