第四章-外科病人体液失衡PPT课件

-,1,外科患者的体液失衡,外科教研室：李宏伟,第四章,-,2,课时目标,1.掌握外科补液原则2.掌握水钠代谢失调、钾代谢失调的临床表现和处理原则。3.熟悉代谢性酸中毒、代谢性碱中毒临床表现和处理原则4.了解体液平衡的基本知识,-,3,体液失衡的常见表现：容量失调：浓度失调：成分失调：,体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变。由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。,体液代谢的基本知识,-,4,一、水、电解质平衡（一）水平衡1.体液的组成及分布正常成人男性的体液量约占体重的60%,细胞内液占40%细胞外液占20%,组织液占15%血浆占5%,-,5,渗透压,Na,40%,20%,-,6,成年女性体液所占体重的比例要小一些,女人是水做的（贾宝玉语录）宝玉你说的不对！成年女性体液约占体重的50%，低于男性和儿童体液占体重的比例,-,7,儿童体液占体重的比例高于成年男性，婴儿可达80,-,8,一、水、电解质平衡2.水分的摄入与排出正常成人24h出入水量表,每日消化道分泌约8200ML肾排尿时带走固体废物约35-40g,-,9,（二）电解质平衡电解质分布概况见表,K+HPO42-、蛋白质,Na+Cl-、HCO3-、蛋白质,-,10,（二）电解质平衡Na+生理功能维持细胞外渗透压及容量正常值135145mmol/L每日需要量49g/d（0.9NaCl5001000mL)肾对钠调节,-,11,（二）电解质平衡Na+,2.K+生理功能维持细胞内渗透压、增加神经肌肉的应激性正常值3.55.5mmol/L每日需要量23g/d（10KCl2030ml)肾对钾调节,（二）电解质平衡1.Na+2.K+钾的正常代谢,体钾,多摄多排少摄少排不摄也排,-,13,（二）电解质平衡1.Na+2.K+3.Cl-和HCO3-生理功能与钠共同维持细胞外渗透压及容量正常值Cl-98108mmol/LHCO3-2431mmol/LCl-HCO3-、Cl-HCO3-,-,14,水、电解质平衡的调节,渴感的作用,-,15,抗利尿激素的作用,-,16,醛固酮的作用(排钾保钠),-,17,二、体液平衡与渗透压的调节血桨渗透压：280310mmol/L（mOsm/L)体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。体液渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统恢复和维持。血容量的恢复和维持是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统。当血容量减少和血浆渗透压增高时，垂体后叶ADH分泌增多，促进肾小管对水的重吸收；肾上腺皮质ADS分泌增多，促进肾小管保钠排钾，致使尿液排出减少以保持体液；反之，尿液排出增多以减少体液。这种负反馈调节作用是维持水、电解质动态平衡的主要途径。,-,18,三、酸碱平衡能在溶液中释放H+的物质称为酸，接受H+的物质称为碱。血浆pH值保持在7.357.45之间酸碱平衡的调节主要依靠以下3种途径实现（一）体液中的缓冲系统,缓冲系统主要由弱酸和相应的碱基对组成。碳酸氢盐缓冲体系NaHCO3/H2CO3血红蛋白缓冲体系血浆蛋白缓冲体系磷酸氢盐缓冲体系,-,19,四、酸碱平衡（一）体液中的缓冲系统血浆中以NaHCO3/H2CO3缓冲系统最重要。因其在体内含量多，缓冲能力强，两组分易被调节。,-,20,体内酸多时HCO3-与强酸中和(H+HCO3-H2CO3CO2+H2O)结果使体液酸度缓冲,同时消耗HCO3-而增加H2CO3,体内碱多时H2CO3-与强碱中和(OH+H2CO3HCO3-+H2O)结果使体液碱度缓冲,同时消耗H2CO3而增加HCO3-,-,21,（二）肺的调节作用肺通过对CO2(呼吸酸)的排出量的增加或减少，调节血中的碳酸浓度。（三）肾的调节作用肾通过排酸保碱维持血液pH值稳定。主要在于肾小管不断排H+（代谢酸）,重吸收NaHCO3等缓冲碱，以维持血浆碳酸氢盐的适当浓度。,-,22,酸中毒时,2Na+H+,3K+,碱中毒时,2Na+H+,细胞内外离子交换也有助于酸碱调节。如：H+-K+交换,3K+,-,23,第一节水、电解质平衡紊乱,-,24,-,25,-,26,等渗性缺水定义水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠135-150mmol/L。,病因见于体液大量急性丧失，如频繁呕吐、腹泻、急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤等,病理特点细胞内、外液容量减少，导致血容量不足,-,27,等渗性缺水临床表现缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、乏力、BP改变等。处理原则1、针对病因治疗。2、液体选择；一般选用平衡盐液或等渗盐水。（种类、量、）3、监测：4、预防低钾血症。,-,28,平衡盐液优点及其配制法：,乳酸钠和复方氯化钠注射液：1.86乳酸溶液复方氯化钠溶液=12碳酸氢钠和等渗盐水注射液：1.25碳酸氢钠溶液等渗盐水=12等渗盐水：0.9的氯化钠溶液.,-,29,-,30,(二)低渗性缺水(又称继发性缺水水钠同时丢失，但失钠失水细胞外液呈低渗状态。血清钠低于135mmol/L,水、电解质失衡,【病因】1.大面积烧伤2.胃肠道疾患,3.长期应用利尿剂、低盐饮食,体液大量丢失，只补水，不补盐,-,31,病理特点早期：ADH、尿量晚期：血容量、促使ADH和ADS，此时尿，尿比重低。如血容量继续减少，则出现低血容量性休克。,Na,水,渗透压,(二)低渗性缺水血清钠失钠血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。【病因】1.摄入不足食管癌、危重病人、大手术后等2.水分丢失过多高热、大汗、腹泻等。,-,35,高渗性缺水血清钠高于150mmolL病理特点1）细胞内缺水；2）ADH和ADS释放,渗透压,Na,水,渗透压,Na,-,36,高渗性缺水【临床表现】1.轻度缺水口渴、尿少。占体重的2%4%。2.中度缺水极度口渴、三少一高、脱水貌占体重的4%6%。3.重度缺水脉搏加快、血压下降，狂躁、谵妄、昏迷占体重的6%,-,37,高渗性缺水【实验室检查】血清钠150mmol/L，尿比重增高。RBC、HB、RBC压积,【处理原则】1.治疗原发病2.补液5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水,-,38,三种脱水的比较,-,39,三种脱水的临床鉴别,-,40,-,41,低钾血症,血清钾3.5mmol/L，即为低钾血症,1.病因（1）摄入不足（2）钾丢失过多：排出过多（肾性、非肾性）（3）体内钾分布异常：碱中毒时向细胞内转移,-,42,低钾血症2临床表现（神经肌肉应激性降低和心功能障碍。）最早表现：肌无力及腱反射减弱，甚至软瘫（1）神志改变（2）肌肉软弱无力（四肢躯干、呼吸肌）（3）消化功能障碍蠕动慢，肠麻痹、便秘等（4）心功能异常节律异常、传导阻滞，严重者心跳停止ECGS-T段压低，T波低平，U波明显等。（5）代谢性碱中毒：反常性酸性尿缺钾三联症:肌无力，腹胀、肠麻痹，心律不齐,-,43,诊断,根据病史、临床表现，一般可作出诊断。血清钾低于3.5mmol/L即可确诊。典型心电图改变（多数有）。T波、变宽、双相倒置ST段降低、QT间期延长、U波出现,但有的低血钾病人不一定出现心电图改变：严重脱水病人低钾症状可不明显，但在缺水纠正后，由于钾的进一步被稀释，而可出现低钾症状。在合并中毒酸时，K+由细胞内移向细胞外，虽然机体缺钾而血清钾可不降低。,-,44,低钾血症3治疗原则（1）病因治疗：积极治疗原发病。（2）补充钾盐:10%氯化钾途径：口服首选（安全）必要时静脉静脉补钾注意事项：1）补钾不过量(68克/日)。2）浓度不过高0.3%(每500ML液体中含钾不超过15）3）滴速不过快(6080滴/分)。4）见尿补钾(尿量40ML/H)。5）严禁静脉推注！应用大剂量K+静滴时，需心电监护！,-,45,简化公式=5-血清钾测定值（mmol/L）+3g（日需量）10%氯化钾:500ml溶液+15ml10%KCL,-,46,高钾血症血清钾5.5mmol/L，即为高钾血症,【病因】1.摄入过多静脉补钾过多、应用过多的含钾药物等2.排出减少急性肾功能衰竭等。3.细胞外转移输入大量库存血、严重损伤4.酸中毒,-,47,高钾血症,临床表现1、神经肌肉系统：疼痛、轻抽搐肌无力、软瘫2、心血管系统：心律不齐，心跳减慢3、胃肠道反应：恶心呕吐、腹胀腹泻4、ECG：P-R间期延长，T波高耸，QRS增宽。,-,48,诊断,根据病史、临床表现一般可作出初步诊断。测定血钾可确诊：血清钾高于5.5mmol/L即可确诊。心电图改变:T波高尖，QRS波增宽、P-R间期延长。,-,49,处理原则治疗原发病,禁钾立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾高食物。抗钾对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙+等量25%G降低血清K+浓度转钾使K+暂时转入细胞内：NaHCO3、合成代谢排钾促进K+排泄：应用阳离子交换树脂等透析疗法,-,50,防治,预防高钾，应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。高钾有心跳骤停的危险，除尽快处理原发病和改善肾功能外，还须：禁钾:立即停止钾盐的摄入。抗钾:防治心律失常，10%葡萄糖酸钙20ml静注或3040ml滴注。降钾:迅速降低血清钾浓度。,-,51,降钾:迅速降低清钾浓度。,转钾:碱化细胞外液，5%NaHCO360100ml静注+100200ml静滴；促进糖原合成，25%GS100200ml，按每34g糖加1u胰岛素静滴，可重复；肾功不全，不能过多输液者，10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml再加胰岛素30u的混合液，持续静滴24小时，每分钟6滴，可防血钾反跳。排钾:阳离子交换树脂15gqid，同时服山梨醇或甘露醇，10%GS200ml保留灌肠。速尿40mg静推。透析:肾功衰，可作腹膜透析或血液透析。,-,52,三、钙代谢异常,低钙血症表现：神经、肌肉兴奋性增加急症处理：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推,-,53,低钙血症,血钙低于2mmol/L，引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如手足抽搐、麻木或困痛，腱反射亢进，耳前叩击试验(Chvostek征)和束臂试验(Trousseau征)阳性。见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素。治疗补钙。血钙高于2.75mmol/L为高钙血症。,-,54,低镁血症,血镁低于0.75mmol/L，引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如手足抽搐、眼球震颤，易激动，Chovstek征阳性。心电图QT间期延长。如病人抽搐，经补钾、补钙后不缓解可考虑。见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁食或大部小肠切除术后未补镁。治疗补镁。10%硫酸镁深部肌肉注射。中毒时用钙剂对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。血镁高于1.25mmol/L为高镁血症。,-,55,第二节酸碱失衡,酸碱失衡:因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。血浆pH值不能保持在7.357.45之间,BHCO324,H2CO31.2,20,1,=,-,56,pH=pK+lg缓冲碱/缓冲酸=pK+lgNaHCO3/H2CO3=pK+lg201=6.1+1.301=7.4,-,57,临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失调。将PCO2增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调。代谢性酸中毒代谢性碱中毒HCO3-PCO20.03呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒以上4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同时存在2种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调。,-,58,1病因：产酸性休克、高热、长期不能进食或糖尿病等。贮酸性肾功能不全失碱性肠瘘、腹泻等摄酸性用盐酸、水杨酸过多,一、代谢性酸中毒,HCO3,H2CO3,(代谢),-,59,一、代谢性酸中毒临床表现呼吸代偿呼吸深而快，呼气中有酮味心肌抑制心率加快，血管扩张、BP减低中枢抑制头痛、头昏、嗜睡、甚至昏迷实验室检查：血PH35HCO323mmol/L或CO2CP尿多呈酸性反应,-,60,处理原则：积极处理原发病轻者可自行纠正，或补0.9Nacl重者纠酸5%NaHCO3（忌过快、过量）11.2%乳酸钠、3.64%三羟甲基氨基甲烷(THAM)预防并发症低钙、碱中毒。,5%NaHCO3=(正常HCO3-测得HCO3)体重0.4,-,61,HCO3,H2CO3,二、代谢性碱中毒,（代谢）,-,62,二、代谢性碱中毒病因失酸性（胃性酸性胃液丧失过多、肾性）摄碱性（碱性药物）低钾性,临床表现呼吸浅而慢低钾血症反常尿（尿呈酸性）神经、精神：嗜睡、谵妄、昏迷等。,实验室检查：血PH45，HCO332mmol/L,-,63,治疗原则补液、补钾、补酸、补钙,1)治疗原发疾病2)补液对丧失胃液所致者，可补充等渗盐水和葡萄糖盐水重者可用0.1%或0.2%的稀盐酸治疗。3)补钾低钾性碱中毒要补充钾盐4)补钙,-,64,-,65,-,66,-,67,BHCO3,H2CO3,(呼吸),三、呼吸性酸中毒,-,68,三、呼吸性酸中毒,定义指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。病因呼吸功能障碍(呼吸道梗阻、肺气肿、胸外伤）临床表现呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难神经、精神持续性头痛心血管系统：突发性室颤,-,69,三、呼吸性酸中毒化验PaCO2、HCO3,治疗原则治疗原发病吸氧补碱三羟甲基氨基甲烷（THAM）,-,70,HCO3,H2CO3,(呼吸),四、呼吸性碱中毒,-,71,四、呼吸性碱中毒病因换气过度(癔病、颅脑损伤）临床表现呼吸不规则、手足麻木、震颤、抽搐。化验：PaCO2、HCO3,治疗原则治疗原发病，必要时吸含5%CO2的氧气。,-,72,-,73,-,74,外科补液,维持适当的体液量体液量不足的处理补液治疗同时病因治疗边治疗、边观察、边调整静脉补液治疗不是唯一途径补液的注意事项补液原则：定量、定性、定时,-,75,补液原则：,定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。定性：补液性质取决于失衡类型。等渗平衡盐液、等渗盐水；高渗补水为主，补钠为辅；低渗补钠盐定时：原则先快后慢，一半前8h输完，另一半在16h均匀输入。,-,76,处理措施:(一)控制病因(二)实施液体疗法1.计算补液量:1)生理量(日需量)2000-2500ML2)已丧失量(累计丧失量)为缺水程度占体重比。如一成人体重50kg,中度缺水计算为50(kg)4%(第1日补1/2，糖盐各半)公式计算：2425页,每丧失体重的,估计：每丧失体重1%补液400500ml计算,-,77,3)继续丧失量(额外丧失量),补液总量=生理需要量+已丧失量1/2+继续丧失量,-,78,2补液的液体种类:1)生理量:20002500ML0.9%NaCL、平衡液5001000ML5%葡萄糖溶液1500ML10KCl2030ml2)已丧失量:等渗性缺水:0.9%NaCL和5%GS各一半3)继续丧失量:按实际丢失成分配置.,补钾:5-血清钾测定值（mmol/L）+3g（日需量）补碱:5%NaHCO3=(正常HCO3测得HCO3)体重0.5,-,79,补液口诀:先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾,交替输入。补液一般顺序为：,电解质液葡萄糖液碱性液钾胶体,-,80,液体疗法的疗效观察1)记录液体出入量2)保持液体通畅3)密切观察病治疗反应精神状态（神志）脱水征是否改善：尿量最重要生命体征（血压脉搏脉压）辅助检查心电图CVP测定,-,81,CVP监测,正常值5-10cm水柱,CVP与BP动态观察可判断出：血容量、心功能、血管张力情况.,-,82,举例,一男性病人，30岁，体重50kg。因腹痛、呕吐3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检:精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查:红细胞5.51012/L，HCO312mmol/L，尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽