脑出血a

护理查房,脑 出血,大脑的结构,大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑,大脑分叶的名称,大脑分六叶 ： 额叶 枕叶 顶叶 颞叶 岛叶边缘叶,大脑分叶的功能及病理意义,额叶与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关。额下回后部为说话中枢，受损后，丧失说话能力运动性失语症。额中回后部为书写中枢，受损后，手运动正常，但不能写出正确的文字失写症。顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关。枕叶与视觉有关，损伤时导致双眼同向性偏盲；其视区受损后，视觉正常，但不能理解文字符号的意义失读症。,颞叶与听觉、语言、记忆有关，颞上回后部为听话中枢，受损后听觉正常，但听不懂别人讲话的意思，自己说话错误、混乱感觉性失语症。岛叶与内脏感觉有关。边缘叶与情绪、行为、内脏活动有关。中央前回躯体运动区，管理对侧半身的骨骼肌运动中央后回躯体感觉区，接受传导对侧半身感觉冲动的纤维,大脑分叶的功能及病理意义,概 念,脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。,病因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,病理变化,70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,临床表现,临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等,临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）、轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 、重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,临床表现,脑桥出血1. 脑干出血最常见部位。2. 立即深昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。3. 多于48小时内死亡。,临床表现,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,脑室出血（最为严重）轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,脑叶出血顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,大脑的定位,大脑的定位：大脑的结构分为大脑半球，间脑（丘脑、壳核、内囊，统称基底节）、脑干、小脑。除小脑外，所有部位的出血、梗死，都引起对侧肢体的瘫痪，病变发生在大脑半球，除对侧肢体瘫痪外，双眼凝视病灶侧，即双眼凝视的方向与瘫痪肢体方向相反。病变发生在脑干，除对侧肢体瘫痪外，双眼凝视瘫痪侧，即方向一致，病变发生在丘脑，除瘫痪外，双眼凝视鼻尖（即豆眼）。小脑发生病变，同侧肢体瘫痪，双眼震颤。,手术指证：, 基底节区出血：出血量 30ml，可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命 小脑出血：易形成脑疝，出血量 10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗； 重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,辅助检查,脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。,治疗原则,保持安静，防止继续出血；积极防治脑水肿，降低颅内压；调控血压，改善血液循环；加强护理，防治并发症。,护理问题与诊断,P1：疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关P2：潜在并发症：再出血、脑疝P3：恐惧 与剧烈头痛有关P4：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 有关,P1：疼痛：头痛,相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：1 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息46周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。 2 镇静止痛：头痛、烦躁不安、可给予适当的遵医嘱予镇静镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护。,P1：疼痛：头痛,3.防治脑血管痉挛：钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续514天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，2040mg/次，3次/日。 扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。 脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，1030ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液510ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。,P1：疼痛：头痛,4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。效果评价： 病人头痛得到缓解。,P2:潜在并发症,相关因素：再出血、脑疝预期结果：防止SAH。护理措施：1.病人需绝对卧床4-6周，抬高床头15-30度避免搬动，或过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视。 3.低盐低脂饮食，多食水果蔬菜，保持大便通畅。 4.保持乐观情绪，避免精神刺激。效果评价：病人SAH出血得到控制无脑疝形成.,P3:恐惧,相关因素：与剧烈头痛、相关知识缺乏、担心预后效果有关预期结果：病人了解引起SAH的相关知识，并能采取相关措施。