小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断ppt课件

小儿惊厥,一、概述,定义-是指大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电，导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动。可以由多种原因引起，是脑功能暂时性紊乱的一种表现，常伴有意识障碍。特点：.惊厥是儿科常见的急症，发生率高。2.易频繁发作或呈惊厥持续状态。3.新生儿，小婴儿常呈不典型发作。,为什么惊厥易发生在小儿？6岁不再发生。,高热惊厥（FebrileSeizure）：是小儿惊厥最常见的原因单纯性惊厥特点：,三临床表现,三临床表现,三临床表现,3、急性中毒性脑病,非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。特点：任何年龄.各种体质均可发病。多见于毒痢、败血症、肺炎等极期。惊厥可呈局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系体征，预后较差。CSF正常或仅压力增高。,三临床表现,4、癫痫（Epilepsy）,定义由多种病因引起的脑功能障碍综合征，脑细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的、突然的、暂时的脑功能紊乱。分析三步曲：是不是癫痫。发作形式。病因（原发或继发）。,三临床表现,是不是癫痫？,反复发作。形式类似。持续短暂。突发突止。可自行缓解。无热惊厥。,三临床表现,发作形式？（包括疾病、综合征分类）,依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作分类为：全身性发作部分性发作,三临床表现,全身性发作(广泛性),强直发作强直-阵挛发作肌阵挛发作（似触电,持续0.2秒）阵挛发作(屈的快,伸的慢,不同于寒战均匀)失神发作(不倒地)失张力发作(一定是发生在站或坐时)不能分类的发作,三临床表现,发作分类：,部分性发作(局灶或限局性),指发作最初的临床表现及脑电图改变表明:初始的神经原异常放电限于一侧半球的某一部分，因此，没有意识的突然丧失，但可以有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全身性发作。进一步依据有无意识障碍分为：简单部分性发作复杂部分性发作,三临床表现,简单部分性发作,运动性感觉性植物神经性精神症状性,三临床表现,复杂部分性发作,开始即出现意识障碍，或简单部分性发作继之以意识障碍，常有自动症。,5、非感染性惊厥其他颅内病因,颅脑损伤新生儿产伤、缺氧（颅内出血，HIE）婴幼儿、年长儿意外事故。颅内肿瘤发病高峰5-8岁,最小4月。多为神经胶质瘤。脑血管畸形大脑大静脉及半球静脉畸形破裂、出血。小头畸形、神经皮肤综合征等,三临床表现,6、非感染性惊厥颅外病因,代谢性维生素缺乏症，水、电解质紊乱，氨基酸代谢异常。心源性先心病、心衰肾源性尿毒症、肾炎的高血压脑病中毒性CO、药物、鼠药等其他,三临床表现,7、惊厥持续状态（Statusepilepticus）,定义：一次性惊厥持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识不恢复超过30分钟者。,病因：热性惊厥癫痫症状性病生：神经元不可逆性损伤，加重脑损伤，引起后遗症,三临床表现,四必要的辅助检查,1.三大常规2.血生化检查3.CSF检查4.其他：根据需要做如眼底检查，EEG，脑B超，脑CT，头颅MRI。,五诊断及鉴别诊断,当我们遇到一个小儿惊厥的病历,分析其病因时：首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥是感染或非感染性；然后考虑原发病在颅内或颅外；最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体检全面分析。,1、根据年龄诊断及鉴别：不同年龄发生惊厥常见原因不一，新生儿期：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅脑畸形、低血糖等；婴儿期：高热惊厥、低血钙、脑炎等；幼儿期：高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、中毒、外伤；学龄前及学龄期：癫痫、中毒、中毒性脑病等。,五诊断及鉴别诊断,2、季节：冬春：流脑、呼吸道疾病、低血钙；夏秋：急性菌痢、肠病毒感染、乙脑。,五诊断及鉴别诊断,3、病史：有无发热；有无呕吐、头痛等颅内压增高症状；既往有无类似发作史；家族中有无类似发作者。,4、体检：抽搐状态：全身性或局限性；生命征及神经反射：包括体温、脉搏、呼吸、血压、脑膜刺激征、病理反射等，婴幼儿注意查前囟门、佝偻病体征及局部感染灶。,五诊断及鉴别诊断,原则：防止窒息、镇静止惊、病因治疗。急症处理的目的是防止脑损伤，减少后遗症，减少以后的严重癫痫发作和偏瘫，解除长时间惊厥引起的颅内高压、代谢性和生理性紊乱。,六治疗,1、一般治疗：保持安静，禁止一切不必要的刺激；保持呼吸道通畅：侧卧位，松解颈部衣扣，放置开口器牙垫，防止牙伤及舌后坠，及时清除口、鼻腔内分泌物；严重者吸氧，减少缺氧性脑损伤。,六治疗,2、止惊治疗：首选安定静注，5分钟起效，15分钟后可重复使用。新生儿惊厥首选：苯巴比妥；其他：副醛，10%水合氯醛05ml/kgPO或灌肠。EP持续状态：氯硝安定，安定，苯妥英钠。用药过程中不可连续使用几种止痉药，避免呼吸道抑制等副作用。,六治疗,3、病因治疗：高热惊厥：退热（美林，泰诺林）、抗感染等；低钙惊厥：补充钙剂；癫痫：抗癫痫治疗；颅内压增高或感染：降颅压，抗感染等。,4、对症治疗：降温：擦浴，冷盐水灌肠，予退烧药；必要时脱水防治脑水肿。,六治疗,问题1：苯二氮革类(地西泮等)还是苯巴比妥?当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗(院前或者急诊室)，推荐的首选药物都是苯二氮革类，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑(咪唑安定)。由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射首剂0.2一O.5mgkg，最大不超过10mg，速度l5mgmin。,七急症处理（第一步）,七急症处理（第一步）,问题2：为什么不首选苯巴比妥?苯巴比妥起效较苯二氮革类慢，尤其是肌肉注射，而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要2060min脑组织药物才可达峰浓度；由于苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均50h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。,七急症处理（第一步）,问3：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果