臂丛神经阻滞麻醉

.,臂丛神经阻滞麻醉,.,臂丛解剖,臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。(1)五根:即臂丛神经由颈58和胸1神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。(2)三干:由颈56合成上干,颈7单独为中干,颈8、胸1合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3)六股:上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。(4)三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束,.,(5)五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:腋神经:主要来自颈5神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。肌皮神经:主要来自颈6神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。桡神经:主要来自颈7神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。正中神经:主要来自颈8神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。尺神经:主要来自胸1神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作,.,Horner征,6）臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参加,它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8胸1),颈交感神经丛的颈上神经节,进入颈胸交界处颈下与胸1组成睫状神经节,并上行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经节后纤维,经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8胸1神经根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗,即为Horner征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节,因此Horner征的出现常提示为椎孔内的节前损伤,.,.,.,臂丛神经皮肤分布,.,臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜及延续的筋膜环绕，臂丛N就处于筋膜的间隙中，并与血管伴行，形成血管神经鞘，在腋窝的部分称为腋鞘。如果从腋鞘注入局部麻醉药即可以扩散到臂丛的神经根，这就证明它是一个相互连通的潜在的腔隙，也就是说无论在哪个部位，只要把局部麻醉药注射进入这个潜在的腔隙中麻醉就会成功。这就演生出临床上的6种臂丛阻滞入路，经颈路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。,.,临床上，我们根据病人的伤口所在部位，并结合臂丛神经支配区域选择入路。一般来说，肘关节以上用肌间沟，以下用腋路阻滞。肘关节两者都用。适应证：上肢的各种手术，及肩关节闭合性复位禁忌证：双上肢同时进行手术穿刺点有感染、血肿、肿瘤等对麻醉剂特别敏感的病人。,.,臂丛神经麻醉的常用麻药,.,肌间沟臂丛神经阻滞,.,肌间沟,是由前斜角肌、中斜角肌与肩胛舌骨肌组成的一个上窄下宽的三角，沿肩胛舌骨肌向下摸可触及锁骨下动脉，颈外静脉从肌间沟经过，与C6横突、环状软骨处于同一水平。,.,因为臂丛神经也是处在筋膜的间隙中，因此颈丛、臂丛的各种入路都可以联合应用，如在做肩部手术可联合颈丛、臂丛肌间沟入路，做肘部手术时可联合肌沟和腋路阻滞。这样使麻醉更加完善，但要注意麻醉药的用量，防止局部麻醉药中毒。手术时间较长的手术，因病人是清醒状态，体位可造成感觉不适，或精神高度紧张，应加用小量镇静、镇痛药。,.,.,1.定位肌间沟(一),病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉即前斜角肌（起于C3-7横突止于第一肋）再向前斜角肌外缘滑动，可摸到一条相同大小的小肌肉即中斜角肌（起于C2-T1横突止于第一肋），两肌间的凹陷称为前、中斜角肌肌间隙即肌间沟。用手指沿沟下摸，可触及一条横向的小肌肉，即肩胛舌骨肌，为肌间沟的底，肌间沟上小下大，呈倒三角形肌间沟与颈外静脉的走向常一致，可见颈外静脉经此通过，沿肩胛舌骨肌往下触摸到锁骨上窝可摸到锁骨下动脉搏动。手指向沟内重压患者有麻木或异感。一般在第6颈椎横突与环状软骨处于同一水平，从此处作一水平线与肌间交通的交点即为穿刺点,.,定位肌间沟（二）,1.在锁骨上法穿刺点的直上11.5cm，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此处可隐约触到前、中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿刺点。此点有时与颈外静脉重叠，可在后者的外侧或内侧缘进针。2.摸出甲状软骨的下缘（相当于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳突肌后缘，然后再稍稍向外侧移动，所摸出的间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩胛舌骨肌的上缘处，即为穿刺点。,.,2.操作,常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(向后朝对侧脚跟)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药1525ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。,.,腋路臂丛神经阻滞,.,适用于上臂下13以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选操作病人仰卧，头偏向对侧，上肢外展90，手背贴床，靠近头部，呈行军礼状。在腋窝触摸腋动脉搏动，沿胸大肌下缘向腋窝触摸，动脉搏动最高点，即为穿刺点，与动脉呈10-20夹角刺入皮肤，缓慢进针，有落空感，松开手指，见针随动脉搏动而摆动，如有异感更确实，即可注药。若针入动脉可继续进针穿过动脉后壁回吸无血后注药。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散,.,.,经锁骨上法臂丛阻滞术,.,一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。（二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外测0.5cm、上1cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。,.,（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1ml注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入12.5cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增,.,（四）注药后520min内，如果病人出现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。20min后仍无上述征象者，表示麻醉失败。（五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。方法如下：暂停手术，将患肢贴向躯体，术者站在病人的头侧。穿刺点进针方向及深度同首次阻滞，缓缓进针，不必寻求异感，当触及第一肋骨后即注入2利多卡因1015ml。麻醉作用可在5min内完全。注意随时做抽吸试验,.,了解,喙突下阻滞喙突下2cm向足侧向外向后进针，出现两次落空感,.,并发症,.,1.胸部并发症,多见于锁骨上、肌间沟或锁骨下入路阻滞，喙突下阻滞偶尔也可发生，系穿刺针刺伤胸膜及肺，空气进入胸腔引起，病人常伴有疼痛或轻咳征象，多数于术后46h内逐渐感觉呼吸困难，X线检查可确诊气胸。刺伤胸膜小、胸腔进气少，病人呼吸困难轻，一般可自愈；同时刺伤胸膜和肺者，胸腔积气逐渐增多，肺脏可压缩至一定程度，呼吸困难症状急转明确，需要紧急胸腔穿刺水封瓶引流处理,.,.,.2比邻神经阻滞并发症,多发生于肌间沟和锁骨上入路法，其它入路很少发生，常见的有颈交感神经阻滞、喉返神经阻滞和膈神经阻滞，一般不需特殊处理，可自行恢复，如有呼吸困难应立即吸氧和辅助呼吸。喙突下臂丛神经阻滞偶可出现霍纳综合征，与药液容积大及加压注药有关，部分药液沿臂丛鞘上行，阻滞星状神经节所致。,.,3局麻药毒性反应,（1）兴奋型：表现兴奋，如多语、。不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期。（2）抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤停，抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制。急救及护理一旦发现中毒，应立即停用局麻药，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环，兴奋型肌注苯巴比妥钠或地西泮，重症有惊厥的给静脉缓慢注射2.5硫喷妥钠68mL.抑制型的给氧，特别维持呼吸和循环功能，酌情使用升压药、阿托品等，心跳呼吸骤停的立即复苏。中毒经抢救恢复以后也要密切观察。,.,毒性反应尤以腋路阻滞者为高，发生率可达1%10%。预防措施：严格掌握局麻药安全剂量；局麻药中加用肾上腺素；注入局麻药期间，反复做回抽试验；高度重视毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语、肌肉抽动等,.,4血管损伤,臂丛阻滞穿刺中损伤血管的机会可达1/3，但发生巨大血肿的机会尚少,.,5硬膜外阻滞或全脊髓麻醉,肌间沟穿刺入路可能发生，大量局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，可引起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸骤停，应引起高度警惕,.,扩展,.,扩展,.,尺神经阻滞术,.,肱部尺神经阻滞术仰卧或坐卧，患臂伸直，置于手术台或托手板上上臂肱二头肌内侧沟中点可触及肱动脉搏动，在搏动点内侧为穿刺点戴无菌手套，皮肤消毒，穿刺点做局麻皮丘准备5cm长，7号穿刺针在穿刺点进针后，向肱动脉内侧方寻找异感，直至出现向小指放射性异感，回抽无血后注射局麻药510ml，该神经邻近正中神经容易出现同时阻滞。,.,肘部尺神经阻滞术患者仰卧或坐卧，患臂肘关节屈曲90在肱内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内、用手指触压，可诱发出异感处为穿刺点戴无菌手套，皮肤消毒，穿刺点做局麻皮丘准备5cm长，7号穿刺针手持穿刺针刺入皮肤后，针与神经平行沿神经沟向心推进。深达0.72.5cm时，常可出现放射至小指的异感，回抽无血后，将针稍退出12mm可注射局麻药510ml。,.,.,腕部尺神经阻滞术由尺骨茎突引一与尺骨长轴垂直的横线横过腕部，令患者屈腕握拳，可显示在此线上的尺侧屈腕肌肌腱。在其桡侧可触及尺动脉搏动。在尺侧屈腕肌肌腱和尺动脉之间即为穿刺点.戴无菌手套，皮肤消毒，穿刺点做局麻皮丘腕部尺神经阻滞术准备长3cm短斜面细穿刺针在体表定位穿刺点做局麻皮丘后，在穿刺点垂直进针寻找异感后，稍退针少许，注入局麻药35ml,.,.,正中神经阻滞,.,(1)肘部阻滞:肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入35cm，出现异感后注入局麻药。(2)腕部阻滞:病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和挠侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点处为进针点，垂直刺入数毫米，出现异感后注入局麻药。,.,.,桡神经阻滞,.,(1)肱部阻滞:肘关节伸直，与肱骨外上髁上方10cm