深圳市劳务工医疗保险暂行办法.doc

深圳市劳务工医疗保险暂行办法已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。深圳市劳务工医疗保险暂行办法第一章总则第一条 为建立和健全深圳市的医疗保障体系，保障劳务工的基本医疗需求，促进深圳经济持续发展，根据国家有关法律、法规，结合本市实际制定本办法。第二条 本办法适用于本市所有企业及与其建立劳动关系的劳务工。本办法所称参保单位，是指已参加劳务工医疗保险的企业。本办法所称参保人，是指已参加劳务工医疗保险的劳务工。第三条 劳务工医疗保险遵循低水平，广覆盖，逐步推进以及劳务工医疗保险基金（以下简称基金）现收现付、当年收支基本平衡的原则。第四条 建立劳务工医疗保险基金。基金纳入财政专户，实行收支两条 线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。劳务工医疗保险不设立个人账户。因疾病暴发流行、严重自然灾害、政策调整等特殊情况，基金不敷使用时，由政府财政给予补贴。第五条 市劳动保障部门与市、区卫生行政管理部门（以下简称卫生部门）密切配合，各司其职。市劳动保障部门负责劳务工医疗保险政策制定和基金监督；市社会保险基金管理机构（以下简称市社保机构）负责基金筹集、管理和费用结算，以及定点医疗机构的资格审核、监管。市财政部门负责劳务工医疗保险基金财政专户管理。卫生部门负责制定区域卫生规划，合理布局医疗网点，改善医疗条 件，提高医疗服务质量。政府相关部门应确保深圳市劳务工医疗保险药品目录内药品供应。各级定点医疗机构负责按规定为劳务工医疗保险参保人提供医疗服务。结算医院（即与市社保机构直接进行费用结算的定点医疗机构）除按规定为劳务工医疗保险参保人提供医疗服务外，负责与下属定点医疗机构结算门诊医疗费用，并负责办理参保人到结算医院以外就医的转诊手续。第二章基金的筹集与管理第六条 基金来源为用人单位和劳务工缴费及其利息，财政补贴和其他收入。基金及其利息免征税、费。第七条 劳务工医疗保险缴费标准为每人每月12元，其中用人单位缴交8元，劳务工个人缴交4元，劳务工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。用人单位缴交的劳务工医疗保险费列入成本，劳务工个人缴交的劳务工医疗保险费在税前缴纳。第八条 用人单位办理参保手续后，其劳务工医疗保险费由用人单位的开户银行按月代收，并转入市社保机构在银行开设的劳务工医疗保险帐户。第九条 缴交的劳务工医疗保险费，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用；5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用；1元用于调剂。第十条 市社保机构负责劳务工医疗保险基金征收工作，并负责制作深圳市劳动保障卡。第十一条 基金按银行同期存款活期利率计算利息。第十二条 基金实行当年核算。不足支付时，在下年调整缴费标准。缴费标准调整方案由市劳动保障部门提出，报市政府批准。第三章劳务工医疗保险待遇第十三条 参保人自办理参加劳务工医疗保险手续次月1日起享受本办法规定的待遇。停止缴费的，自停止缴交月的次月1日起停止享受劳务工医疗保险待遇。第十四条 参保人门诊（急诊）就医时：使用深圳市劳务工医疗保险药品目录（以下简称药品目录）内药品所发生的费用，属于国家基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由门诊基金支付80%和60%；使用深圳市劳务工医疗保险诊疗项目（以下简称诊疗目录）内诊疗项目或医用材料所发生的费用，单项价格在90元以下的，门诊基金全额支付；单项价格在90元以上的，门诊基金支付90元。第十五条 参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用，按第十四条 规定的应由门诊基金支付的费用报销90%；在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用，按第十四条 规定的应由门诊基金支付的费用报销70%.第十六条 参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用，属于药品目录、诊疗目录范围内的，由住院统筹基金支付50%.市社保机构应负责制定具体的管理办法。第十七条 参保人住院时：使用目录内药品所发生的费用，属于国家基本医疗保险药品目录中甲类药品的，100%列入住院统筹基金记帐范围；乙类药品的，80%列入住院统筹基金记帐范围；使用目录内诊疗项目发生的费用，单项价格在90元以下的，90%的费用列入住院统筹基金记帐范围；单项价格在90元以上的，80%的费用列入住院统筹基金记帐范围。第十八条 参保人住院使用一般医用材料，单项价格在90元以下的，90%的费用列入住院统筹基金记帐范围。国产一般医用材料单项价格在90元以上不足 500元的，80%的费用列入住院统筹基金记帐范围；单项价格在500元以上不足1000元的，70%的费用列入住院统筹基金记帐范围；单项价格在 1000元以上的，60%的费用列入住院统筹基金记帐范围。第十九条 参保人因失血需要输血抢救的，输血费由住院统筹基金支付50%.第二十条 参保人住院的床位费标准列入基金记帐范围，最高不超过27元。第二十一条 劳务工医疗保险实行住院起付标准（以下简称起付线）制度，即起付线以下属于基金记帐范围的住院医疗费用，基金不予支付。住院起付线为：市内一级及以下医院200元，市内二级医院300元，市内三级医院400元，市外医院500元。同年内多次住院，每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元，直至住院起付线为零。第二十二条 在起付线以上属于住院统筹基金记帐范围的住院医疗费用，由基金按一定比例支付，具体支付比例如下：（一）一级医院95%；（二）市内二级、市内三级、市外医院，分别为90%、80%、70%.第二十三条 劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额（以下简称封顶线）不超过本市上年度城镇职工平均工资的2倍，并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩，具体标准为：（一）连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍；（二）连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍；（三）连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍；（四）连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。基金不支付封顶线以上的医疗费用。第二十四条 参保人由参加我市社会医疗保险转为参加劳务工医疗保险的，其连续参加社会医疗保险的时间可视同连续参加劳务工医疗保险的时间。参保人由参加劳务工医疗保险转为参加我市社会医疗保险的，其连续参加劳务工医疗保险的时间可部分视同连续参加社会医疗保险的时间，具体计算方法是：由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以2，视同连续参加住院医疗保险时间。由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以12，视同连续参加综合医疗保险的时间。第二十五条 住院实行逐级转诊，因病情需要转诊到非结算医院，必须由结算医院出具转诊证明。一般转诊程序为，市内一级医院向市内二级医院转诊，市内二级医院向市内三级医院转诊，市内三级医院向市外三级医院转诊。因病情需要，可以由结算医院直接转诊到市内同级或上一级有专科特长的医院或专科医院。每级转出医院都应向转入医院出具转诊证明。第二十六条 参保人因公外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的住院费用，按住院统筹基金应支付费用的90%报销。第二十七条 有下列情形之一的，劳务工医疗保险基金不予报销：（一）到港、澳、台地区以及国外治疗的；（二）未经转诊自行到非结算医院治疗的，但有危及生命体征需就近抢救的除外；（三）自购药品的；（四）因交通事故、医疗事故、其他责任事故或各种意外事故造成伤害的；（五）因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的；（六）因他人侵害行为造成伤害的；（七）国家、省、市医疗保险规定的其他情形。第二十八条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料，劳务工医疗保险基金不予报销：（一）门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；（二）美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；（三）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险项目；（四）特殊医用材料（包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊）和单价在90元以上的进口医用材料；（五）眼镜、义齿、助听器等康复性器具；（六）各类器官或组织移植；（七）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；（八）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（九）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（十）国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。第四章费用结算第二十九条 参保人就医发生的医疗费用，属于基金支付的，定点医疗机构应予记帐。第三十条 市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险门诊医疗费用，采用“定额包干、按月偿付、年度总算”的方式。市社保机构根据参保人选择就医的情况，根据参保人数核算分配到结算医院的基金数额，以核算数额为基数，预留5%作为与医疗服务质量挂钩的费用后，其余95%按月划拨给结算医院统筹管理，由结算医院负责分配与结算。市社保机构参照深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法，对劳务工医疗保险服务质量进行考核，年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。第三十一条 市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险住院医疗费用，采用服务单元结算方式为主，辅以单病种结算等方式。服务单元结算方式采取与各定点医疗机构协议平均住院人次费用为标准，按月偿付、年终结算。每月按应偿付总额的95%支付，预留5%作为与医疗服务质量挂钩的费用，年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。平均住院人次费用标准包括以下列入记帐范围的费用：诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。第三十二条 经核准转诊到市内或市外医疗机构发生的住院医疗费用，市社保机构参照协议平均住院人次费用标准，按服务单元结算方式与定点医疗机构结算，实行按月偿付、超支分担的形式，即实际平均记帐费用低于协议平均住院人次费用标准的，按实际费用支付；高于协议平均住院人次费用标准的，按协议平均住院人次费用标准支付，超出部分，由市社保机构与转出的结算医院按91的比例分担。第三十三条 市社保机构按月向定点医疗机构偿付住院医疗费用，定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送社保机构审核：（一）劳务工医疗保险住院费用结帐单；（二）劳务工医疗保险住院费用申报表（本部住院、转诊住院要分别单独建表）；（三）劳务工医疗保险费用申报汇总表。市社保机构审核并扣除违规金额后，于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构。第三十四条 属于下列情况发生的医疗费用，先由参保人与就诊的医疗机构进行现金结算，再按规定报销。（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；（二）在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用；（三）经结算医院核准转诊到指定的非结算医院发生的住院费用；（四）慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；（五）因公外出或出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用；（六）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因深圳市劳动保障卡损坏不能记帐的。属于前款第一、二、三项，及第六项发生的门诊费用，在结算医院或绑定的医疗机构办理报销手续。属于前款第四、五项的，及第六项发生的住院费用，在社保机构办理报销手续。参保人应在发生费用之日起3个月（住院从出院日起算）内办理报销手续。办理报销手续时，需要出具转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和深圳市劳动保障卡等资料。第五章监督管理第三十五条 劳务工医疗保险实行定点医疗机构管理。劳务工医疗保险定点医疗机构应是持有卫生部门审核发放的医疗机构执业许可证并经市社保机构授予定点资格的医疗机构。国有医疗机构经市社保机构选择确定为劳务工医疗保险定点医疗机构的，不得拒绝；其他医疗机构，由市社保机构与其协商确定。市社保机构应当与定点医疗机构签定协议，按照协议规定对定点医疗机构进行管理。定点医疗机构下设的社区健康服务中心（以下简称社康中心）、社区医疗服务站等基层医疗点向市社保机构申请，获得定点医疗机构资格的，应与市社保机构单独签订协议，但不单独与市社保机构进行费用结算。市社保机构有权指定与其直接进行费用结算的定点医疗机构，以及结算医院管辖定点医疗机构的范围。结算医院负责对其下设的定点医疗机构的门诊费用、医疗质量进行审核。一级或一级以上定点医疗机构，应该在本部设立专为劳务工医疗保险参保人服务的劳务工医疗保险医疗诊室。第三十六条 参保单位应根据参保人实际工作所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点（即选定的定点医疗机构，简称为绑定社康中心）。参保人应在其绑定社康中心就医，特殊情况下，可以在与其绑定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗站就医，到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续（急诊抢救除外）。第三十七条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，按照本办法和协议的规定向参保人提供医疗服务，并建立与劳务工医疗保险制度相适应的内部管理制度。第三十八条 定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，应当执行劳务工医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。定点医疗机构为参保人提供前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人或其亲属签字同意。第三十九条 由结算医院负责管理的劳务工医疗保险门诊费用，应单独建帐、独立核算、专款专用，年度结余的基金全部转下一年度继续使用。市社保机构有权对劳务工医疗保险门诊收支情况进行监督检查。在进行检查时，被检查单位应当如实反映情况，并按要求提供有关资料；被检查单位不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。定点医疗机构必须在每月15日前，将上一月劳务工医疗保险门诊基金的收支情况上报给市社保机构。第四十条 市社保机构负责对定点医疗机构的监督管理。市社保机构对定点医疗机构进行检查和监督时，定点医疗机构有义务提供相关资料和费用清单。对拒不提供或者提