诊断学基础问诊

,绪 论,医学与疾病概要,医学是探讨疾病的发生、发展规律，研究其预防和治疗对策的科学。是多种学科的综合体,具有科学性、艺术性和道德性现代医学包括三大领域：基础医学、临床医学和预防医学,疾病概要是一门阐述疾病发生的一般规律和病变基础，阐述诊断疾病的科学思维和基本方法以及临床各科常见病的病因与发病机制、临床表现、实验室检查和预防治疗等要点的课程,基本内容,疾病概论 诊断学基础 临床各科常见疾病,第一章,疾病概论,一、健康与疾病的概念,健康：,WHO定义：健康不仅仅是没有疾病，而且是一种身体上、心理上和社会适应上的完好状态。,疾病：,是机体在致病因子作用下，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。,二、疾病发生的原因,病因 原因 条件 疾病发生的原因是指引起某一疾病不可缺少的，并决定该疾病特异性的因素。,常见原因有以下几大类：,1 生物性因素：最常见,2 理化因素,3 营养性因素,4 遗传性因素,遗传性因素直接致病,遗传易感性,5 先天性因素,6 免疫因素,变态反应性疾病,自身免疫性疾病,免疫缺陷病,7 精神、心理、社会因素,三、疾病发展过程中的共同规律,1 自稳态调节紊乱,2 损伤与抗损伤反应,3 因果转化规律,四、疾病的经过与转归,潜伏期：是指致病因素作用于机体到出现 最初症状前的一段时期。,前驱期：是指从最初症状出现到明显 症状出现前的一段时期。,症状明显期：是指出现该疾病特征性 临床表现的时期。,转归期：是指疾病最终的结束过程。, 康复：完全康复 不完全康复, 死亡：传统死亡概念 脑死亡,诊断学基础知识,第二章,第一节,问 诊,问诊是医生向患者或知病情的人询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。,一、内容、方法与技巧,（一）内容 1 一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。,2 主诉 指患者感受最痛苦、最明显的症状或体征及其持续时间，也是本次就诊的主要原因。,简明扼要,症状：,气促、咳嗽,体征：,浮肿、包块,3 现病史 指疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。,（1）起病的情况：,（2）主要症状特点：,（3）病情的发展与演变：,急起、缓起、起病时间,部位、性质、持续时间,主要症状的变化、是否有新症状出现,（4）伴随症状：,（5）诊治经过：,（6）一般情况：,主要症状以外的症状，用以鉴别诊断及判断有无并发症,发病到就诊时接受的诊治,精神、体力、饮食、二便情况等估计病情轻重、辅助治疗的参考,4 既往史 指患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，尤其是与本次发病有关的疾病。 过敏史、手术史。 5 个人史 指患者的生活经历。,6 婚姻史 未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况等。7 月经生育史 针对女性患者。 8 家族史 询问患者的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与遗传有关的疾病。,（二）方法与技巧1 首先要有高度的同情心和责任感。语言通俗易懂，避免用医学术语。2 直接询问患者，幼儿或神志不清者可询问患者家属或知情者。3 问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问。避免暗示性提问。,4 提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免重复提问，以及要专心听患者叙述。5 对危重患者应扼要询问，进行必要的体格检查后，立即进行抢救，待病情平稳后再作详细问诊补充。6 及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，提高病史的真实性。,二、常见症状,症状: 疾病对病人所引起的主观不舒适、 不正常的感觉。,体征：医师通过对病人的体格检查而 得到的客观表现。,发热、体温39 、腹痛、头晕、 左臂皮下包块、右下腹压痛、 面色苍白、恶心,（一）发热,各种原因引起体温调节中枢的功能障碍导致口腔温度37.5或腋下温度37，称为发热。,1 病因,（1）感染性：最常见，由各种病原体引起。,（2）非感染性：由病原体以外的其他原因 引起,坏死物质的吸收、中暑,细菌、病毒,2 临床表现,（1）发热的分度,低热(375380)中度热(38139)高热(39141)超高热(41以上),（2）热型及临床意义,将测得的体温按时记录到体温单上，所连成的曲线,常见热型 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热,稽留热,肺炎球菌性肺炎,弛张热,败血症,间歇热,疟疾,不规则热,结核病,（二）咳嗽与咳痰,咳嗽：是一种保护性反射动作，呼吸道内的 分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反 射排出体外。,咳痰：是通过咳嗽将呼吸道或肺部的 分泌物排出口腔外的动作,1 病因,（1）呼吸道疾病：最常见,炎症、刺激性气体、异物、出血,（2）胸膜疾病：,胸膜炎,（3）心血管疾病：,心脏病伴发肺郁血、肺栓塞,（4）中枢神经因素：,脑炎、癔病，大脑皮层也可影响咳嗽,2 临床表现,（1）咳嗽的性质：干咳： 湿咳：,急性咽喉炎、胸膜炎、肺结核,慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张,（2）咳嗽的时间与节律： 晨咳： 夜咳：,支扩、肺脓肿,慢支、肺结核、左心功能不全,（3）咳嗽的声音： 金属声： 嘶哑： 犬吠声：,纵隔肿瘤、支气管肺癌,声带或喉部病变,喉狭窄、气管受压,（4）痰的性状和量：,浆液或黏液性痰：急性呼吸道炎症,粉红色泡沫痰：肺水肿,支扩或肺脓肿痰量可达数百毫升,（三）咯血,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排出者。,经口排出血就可说是咯血吗？,1 病因,（1）支气管肺部疾病：,结核、支扩、肿瘤,（2）心血管疾病：,急性左心衰,（3）血液系统疾病,白血病,2 临床表现：首先是原发病表现,咯血特点：,（1）年龄：,（2）咯血量：,100ml/24h为小量100500ml/24h者为中等量 500ml/24h或一次量在300500ml者为大量,(3)颜色:,鲜红 可混有泡沫、痰液,（4）伴随症状：,咯血前可先有喉痒、胸闷等,咯血时伴咳嗽、出冷汗、脉速、 呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感,（四）呼吸困难,呼吸困难是指患者主观感觉空气不足或呼吸费力，客观表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀、呼吸辅助肌参与运动。,1 病因,（1）呼吸系统疾病：,气道阻塞疾病、肺疾病、胸廓疾病、呼吸肌病变,（2）心血管系统疾病：,左、右心功能不全,（3）中毒性疾病：,糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳中毒,（4）血液病：,重度贫血,（5）神经精神疾病：,器质性颅脑疾病、癔症,2 临床表现,（1）肺源性呼吸困难, 吸气性呼吸困难：,吸气费力,三凹征：,胸骨上窝锁骨上窝 吸气时明显凹陷 肋间隙, 呼气性呼吸困难：,呼气费力, 混合性呼吸困难：,呼气与吸气均费力,（2）心源性呼吸困难：,劳动时加重，休息时减轻,平卧时加重，坐位时减轻,夜间阵发性呼吸困难,（3）中毒性呼吸困难：,酸中毒时呼吸深而大,巴比妥类药物中毒时呼吸浅表、缓慢、 且节律异常,（4）血液性呼吸困难：,重症贫血可因红细胞减少，血氧不足而致 气促、呼吸加快加深。,（5）神经精神性呼吸困难：,重症脑部疾病直接累及呼吸中枢， 出现异常的呼吸节律,（五）心悸,心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。,1 病因,（1）心脏搏动增强,生理性：剧烈运动、精神过度紧张、饮 用酒、浓茶后、应用肾上腺 素、阿托品等药物。,病理性：心室肥大、甲状腺功能亢进症、 贫血、发热等,（2）心律失常：,心动过速、心动过缓、心律不规则等,（3）心脏神经官能症,2 临床表现,自觉心跳或心慌,心脏停跳感或心前区振动感,（六）水肿,水肿是指组织间隙有过多的液体积聚使 组织肿胀。,凹陷性水肿非凹陷性水肿,1 病因,（1）全身性水肿, 心源性水肿：,右心衰竭, 肾源性水肿：,肾炎和肾病, 肝源性水肿：,肝硬化失代偿期, 营养不良性水肿：,慢性消耗性疾病, 黏液性水肿：,甲状腺功能低下, 其他：,经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿,（2）局部性水肿：,局部炎症、肢体静脉血栓形成、丝虫病、过敏,2 临床表现, 心源性水肿：水肿先出现于身体下垂部位，常伴有颈静脉怒张、肝 脏肿大，严重者出现全身水肿。, 肾源性水肿：,水肿从眼睑、颜面部开始，迅速遍及全身，常伴有高血压、贫血、少尿、无尿等, 肝源性水肿：,水肿出现踝部，逐渐向上蔓延，形成顽固性腹水，常伴有黄疸、脾脏大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等, 营养不良性水肿：,水肿先从足底部开始，逐渐蔓延全身， 常伴消瘦、体重减轻等。, 黏液性水肿：,为非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区， 也可出现在眼眶周围。,（七）疼痛,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。,1 病因,（1）头痛, 全身性疾病的伴随症状：,急性感染、心血管疾病、中毒, 颅脑病变：,颅内感染、脑血管病变、颅脑外伤, 颅外病变：,颅骨疾病、颈椎病, 其他：,精神紧张、过度劳累,（2）胸痛, 胸壁疾病：,肋间神经痛、肋骨骨折, 呼吸系统疾病：,胸膜炎、气胸、肺炎球菌肺炎、肺癌, 心血管疾病：,心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎, 其他：,纵隔炎、隔下脓肿,（3）腹痛, 胃部疾病：,消化性溃疡、胃炎、胃癌, 小肠及结肠疾病：,肠梗阻、阑尾炎、肠炎、痢疾, 胆道和胰腺疾病：,胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胰头癌, 肝脏疾病：,急慢性肝炎、肝癌, 腹膜炎：,胃肠穿孔、脾破裂, 泌尿生殖器官疾病：,肾及输尿管结石、宫外孕、输卵管炎, 胸部脏器引起腹痛：,肺炎球菌肺炎、急性下壁心肌梗死, 其他：,过敏性紫癜,2 临床表现,（1）头痛,颅内病变,偏头痛、高血压病、急性感染发热性疾病,三叉神经痛,头、颈部肌肉持续收缩性头痛,神经官能症,（2）胸痛,胸膜炎,带状疱疹,心绞痛,（3）腹痛 腹痛部位、性质、程度与原发病密切相关,消化性溃疡,急性胰腺炎,（八）恶心与呕吐,恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴 有迷走神经兴奋的症状，常为呕吐的前奏。,呕吐是胃或部分小肠的内容物经食管、 口腔而排出体外的现象。,1 病因,（1）反射性呕吐：,咽部受到刺激胃、十二指肠疾病肠道疾病肝、胆、胰疾病腹膜及肠系膜疾病周围感觉器官疾病,（2）中枢性呕吐：,颅内压增高、药物或毒素直接刺激呕吐中枢,（3）前庭障碍性呕吐：,迷路炎、晕动病,（4）神经官能性呕吐：,胃神经官能症、癔症,2 临床表现,（1）呕吐的时间、诱发因素：,（2）呕吐物的性状：,（3）呕吐的特点：,（九）腹泻,腹泻指正常排便形态改变，频繁排出松散稀 薄的粪便甚至水样便。,1 病因,（1）急性腹泻的原因, 食物中毒：,细菌、病毒河豚鱼、发芽的马铃薯, 急性传染病：,急性细菌性痢疾、流行性感冒, 药物与化学毒物：,硫酸镁、砷、磷, 饮食不慎及变态反应性胃肠病：,食生冷食物或对鱼、虾、乳类、蛋类等过敏。,（2）慢性腹泻的原因, 胃源性疾病：,慢性萎缩性胃炎、胃切除术后、胃癌, 肠源性疾病：,慢性细菌性痢疾、肠结核、慢性结肠炎、直肠癌, 胰源性疾病：,慢性胰腺炎、胰腺癌, 其他：,结肠过敏、消化不良及吸收不良综合征,2 临床表现,（1）大便次数多，粪便呈水样或稀薄、量多， 伴有腹痛腹胀等症状者，一般为小肠炎性腹泻。,（2）食后数小时发生腹泻，粪便中常见混有 未消化食物及少量黏液，并伴有剧烈呕吐、腹痛、常有同食者同时发病，为食物中毒性腹泻。,（3）大便次数一日数十次，发病急，粪便呈黏液、脓血样，有发热、腹痛、里急后重等症状者，多为急性细菌性痢疾。,（十）呕血与便血,呕血是指上消化道（包括食管、胃、十二指肠）和胆道、胰腺出血，血液经口腔呕出。,便血是指消化道出血，血液经肛门排出。,1 病因,（1）上消化道疾病：,消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌,（2）胆道、胰腺疾病：,胆管炎、胰腺脓肿,（3）全身性疾病：,白血病、特发性血小板减少性紫癜,（4）下消化道疾病：,肠伤寒、结肠息肉、痔疮,2 临床表现,（1）呕血的颜色：,胃内积血250ml可出现呕血其颜色视出血量的多少和在胃内停留时间的长短而定鲜红、暗红、咖啡样棕褐色 可能的混合物：胃内容物,（2）血便的颜色：,黑色、暗红或鲜红,上消化道出血量60ml,多为黑便,下消化道出血，多为鲜红色,出血量5ml/24h-无肉眼颜色改变 隐血试验,柏油样便,咯血与呕血的区别?,咯血 呕血,部位,喉及喉以下的呼吸道,上消化道、胆道、胰腺,颜色,鲜红色,鲜红、暗红、咖啡样,可能的混合物,痰液、泡沫,胃内容物,（十一）黄疸,黄疸是指血清中胆红素升高致使巩膜、黏膜和皮肤黄染的现象。,1 病因,（1）溶血性黄疸：,溶血性贫血、蚕豆病,（2）肝细胞性黄疸：,肝炎、肝硬化、肝癌,（3）胆汁淤积性黄疸：,胆道结石、原发性胆汁性肝硬化,2 临床表现,（1）溶血性黄疸：,黄疸一般较轻，呈浅柠檬色，伴有急慢性溶血的表现,（2）肝细胞性黄疸：,黄疸呈浅黄至深黄不等 ，伴有肝损害的表现,（3）胆汁淤积性黄疸：,皮肤暗黄色，有皮肤瘙痒、尿色深、 粪便颜色变淡或呈白陶土色。,（十二）意识障碍,意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。,1 病因,（1）脑部疾病：,脑血管病、颅脑外伤和颅内占位性病变与感染,（2）重症感染性疾病：,各种败血症、中毒性菌痢,（3）内分泌与代谢性疾病：,低血糖昏迷、甲状腺危象,（4）心血管疾病：,啊-斯综合征、严重休克,（5）水、电解质及酸碱失衡；,（6）中毒：,工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒,（7）物理性损害：,日射病、热射病、电击伤、溺水,2 临床表现,（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍,患者处于持续睡眠状态，但可被言语或轻度 刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，停止刺激又再入睡。,（2）意识模糊：程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、 人物的定向能力发生障碍，可出现错觉、 幻觉、躁动不安谵妄等。,（3）昏睡：是接近于人事不省的意识状态。,患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈 刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。 醒时答话含糊或答非所问。,（4）昏迷：是最严重的意识障碍。,意识活动丧失，对外界各种刺激 或自身内部的需要不能感知， 任何刺激均不能被唤醒。, 浅昏迷：意识大部分丧失、无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。各种生理反射存在，呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。, 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应。全身肌肉松弛、肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,（十三）休克,休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。 一种综合征,有效循环血量：,指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量。,1 病因,（1）低血容量性休克,创伤性休克：失血性休克：,严重损伤,各种大出血,（2）感染性休克：,由于细菌及毒素作用所引起,严重胆道感染、急性腹膜炎,（3）心源性休克：,急性心梗,（4）神经性休克：,强烈的神经刺激,（5）过敏性休克：,青霉素,2 临床表现,（1）休克代偿期：,中枢神经系统兴奋性提高，交感神经活动增加,神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，皮肤湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少。,（2）休克抑制期：,神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和黏膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，尿量减少甚至无尿。,练 习,一、填空1 疾病的发生发展过程一般包括：_、_、_、_。2 咯血量_/24h为小量；_/24h者为中等量；_/24h或一次量在_者为大量,潜伏期,前驱期,症状明显期,转归期,100ml,100500ml,500ml,300500ml,3 肺源性呼吸困难包括_、 和三型。4 心悸的病因包括_、_、_。5 水肿包括_、_两类。6 胃内积血_ml可出现呕血； 上消化道出血量_ml可出现黑便。,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,心脏搏动增强,心律失常,心脏神经官能症,凹陷性水肿,非凹陷性水肿,250,60,7 上消化道出血，血便常呈_色；下消化道出血，血便多为_色。8 根据病因，黄疸可分为_、 _、_。9 根据临床表现，将意识障碍分为_、_、_和_。,黑,鲜红,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,10 根据病因将休克分为_、_、_、_、_五种。,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经性休克,过敏性休克,二、选择1 有关主诉的描述，下列哪项不对 （ ）A 病史的全过程 B 可初步反映病情轻重缓急C 本次就诊最主要的原因 D 记载应简练扼要2 下列哪句属暗示性提问，应避免的 （ ）A 您感到哪里不舒服 B 您怎么情况下疼痛加重C 您的大便发黑吗 D 您病后用过什么药物治疗,A,C,3 引起咳嗽最常见的原因是 （ ） A 心血管疾病 B 胸膜疾病 C