临床护理实践指南

临床护理实践指南,第四章常见症状护理,第一节 呼吸困难的护理,了解呼吸困难的定义、病因、发病机制、临床表现及伴随症状掌握呼吸困难的护理,呼吸困难的定义,指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。,呼吸困难的常见病因,1）呼吸系统疾病 2）循环系统疾病 3）各种中毒所致 4）神经精神性疾病 5）血液系统疾病病,呼吸困难的病因,1.呼吸系统疾病 常见于气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。,呼吸困难的病因,2.循环系统疾病 常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、肺栓塞等。3.中毒所致 常见糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、急性一氧化碳中毒等。,呼吸困难的病因,4.神经精神性疾病 常见脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑膜炎等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。5.血液病 常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等,发病机制及临床表现,1. 肺源性呼吸困难2心源性呼吸困难3中毒性呼吸困难 4神经精神性呼吸困难,肺源性呼吸困难的临床表现,1)吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”(three depression sign)，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。 (2)呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮呜音。常见于慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。 (3)混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、大量胸腔积液、气胸等。,心源性呼吸困难的临床表现,主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。 急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”。 右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。,中毒性呼吸困难的临床表现,1）代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。 某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。其主要特点为：有药物或化学物质中毒史；呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如潮式呼吸或间停呼吸。 2）化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氰化物中毒。,神经精神性呼吸困难的临床表现,神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸抑制(吸气突然停止)等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。 精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床上常见于癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。,呼吸困难的伴随症状,1 发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。2 呼吸困难伴发热 多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。3 呼吸困难伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。4 呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰。5. 呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。,呼吸困难的护理,评估和观察要点操作要点指导要点注意事项,评估和观察要点,1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。,操作要点,1. 提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。提供整洁、舒适、阳光充足的环境。保持室内空气新鲜，每日室内通风2次，每次15-30分钟，应避免对流，以免病人受凉。维持室内温度18-22度，适度50-60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。过敏体质者，室内避免放置花草、避免使用地毯、毛皮类物品，整理床铺时避免尘埃飞扬。,操作要点,2. 每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。 根据病人病情及饮食习惯提供高蛋白、高维生素、高热量、清淡、易消化饮食，对高碳酸血症者，应适当控制碳水化合物的摄入，以免加重二氧化碳潴留。进食宜少量多餐，避免油腻、辛辣、易于产气食物，以免引起饱胀，使膈肌上抬而影响呼吸。便秘者多食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。过敏体质者避免食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等宜过敏食物。痰液黏稠病人每日多饮水，饮水量在2500-3000ml,以稀释痰液。,操作要点,3. 保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。1）深呼吸和有效咳嗽、咳痰2）湿化和雾化疗法3）胸部叩击与胸壁震荡4）机械吸痰,有效咳嗽、咳痰方法,适用于清醒能咳嗽病人。方法为：病人取坐 位，双脚着地，身体稍前倾，双手抱一枕头，进行深而缓慢的腹式呼吸，于深吸气末屏气然后缩唇，缓慢的通过口腔尽可能的呼气；再深吸气后屏气35秒，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。对于胸痛病人，为避免因咳嗽而加重疼痛，可指导病人双手或枕头轻压伤口的两侧，咳嗽时从两侧按压伤口，以抵制咳嗽所致的伤口局部牵拉。,湿化和雾化疗法,目的是湿化呼吸道，稀释痰液，适用于痰液黏稠不易咳出者。常用的湿化剂有蒸馏水、生理盐水、0.45%盐水。湿化剂常加入的药物有氨溴索、异丙托溴铵、地塞米松针等。操作过程注意湿化温度在35-37度；严格无菌操作，加强口腔护理；观察患者雾化效果，激素类药物吸入后指导患者漱口，避免真菌性口腔炎的发生。,胸部叩击与胸壁震荡,胸部叩击与胸壁震荡 适用于久病体弱，长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血、低血压及肺水肿等病人。叩击时手呈杯状，用手腕力量，由肺底自下而上、由外向内迅速有节律的叩击胸壁，每一肺叶叩击13分钟，120180次/分，叩击时 发出空而深的拍击音表明手法正确。叩击过程中注意避开乳房、心脏和骨突部位，避开拉链、纽扣等硬物。,机械吸痰,适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。注意吸痰过程中每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸时间大于3分钟，并在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免引起低氧血症。,操作要点,4. 根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。 急性加重期患者应卧床休息，以减少机体消耗，协助病人取舒适体位，晚期病人常采取身体前倾位，使辅助呼吸肌共同参与呼吸；心脏衰竭患者可使患者半坐卧位或端坐卧位，以减少机体耗氧、减轻心脏负荷。,操作要点5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气一般病人采取吸氧流量为24L/min,低氧血症伴二氧化碳潴留者，给予12L/min,以提高氧分压，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。急性心脏衰竭及急性肺水肿患者应给予高流量吸氧，吸氧流量为46L/min。,操作要点,6. 遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用 对于长期或联合使用抗生素的患者在使用过程要注意观察患者是否有肠道菌群失调，口腔及呼吸道真菌感染等。,操作要点,7.呼吸功能训：适合稳定期病人，目的是改变浅而快呼吸为深而慢的有效呼吸。腹式呼吸训练：取立位，左、右手分别放于腹部和胸前，全身放松，吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓慢呼深吸，增加肺泡通气量。每分钟呼吸78次，每次1020分钟，每天2次。缩唇呼气训练：用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部。吸与呼时间比为1:2或1:3。,操作要点,8. 指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。,指导要点,1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。,第二节 咳嗽、咳痰的护理,了解咳嗽、咳痰的定义、诱因、伴随症状掌握咳嗽、咳痰的护理,咳嗽、咳痰的定义,咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。,咳嗽、咳痰的病因,1呼吸道疾病 当鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。 2胸膜疾病如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。 3心血管疾病二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时 4中枢神经因素 5其他因素所致慢性咳嗽 如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和习惯性及心理性咳嗽等。,咳嗽、咳痰的临床表现,咳嗽的性质咳嗽的时间与规律咳嗽的音色指咳嗽声音的特点痰的性质和痰量,咳嗽的性质,咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。,咳嗽的时间与规律,突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。发作性咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘(变异性哮喘)等。长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，引起夜间咳嗽的原因，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。,咳嗽的音色指咳嗽声音的特点,咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽；咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者,痰的性质和痰量,痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎症时痰量较少，痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。恶臭痰提示有厌氧菌感染。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病(包虫病)；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。,伴随症状,1咳嗽伴发热多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。 2咳嗽伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。 3咳嗽伴呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。 4咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。 5咳嗽伴大量脓痰 常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。 6咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮呜音。 7咳嗽伴有杵状指(趾) 常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。,评估和观察要点,1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。,操作要点,1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。 提供整洁、舒适、阳光充足的环境。保持室内空气新鲜，每日室内通风2次，每次15-30分钟，应避免对流，以免病人受凉。维持室内温度18-22度，适度50-60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。,操作要点,2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。,体位引流,（1）餐前12h或餐后2h进行。（2）根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位，使病变部位处于高位，引流支气管开口向下。（3）引流顺序：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。（4）引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。（5）辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤，及时有效清除痰液。,操作要点,5. 记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检6. 按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。,指导要点,1.指导患者识别并避免诱因。2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。4.教会患者有效的咳痰方法。5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。,注意事项,1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。2.患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清洁，必要时行口腔护理。4.有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。5.对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。,第三节 咯血的护理,了解1.咯血的定义2.咯血与呕血的鉴别3.咯血的病因与发病机制4.咯血的临床表现5.咯血的伴随症状掌握咯血的护理,咯血的定义,喉及喉部以T的呼吸道任伺部位的出血，经口腔咯出称为咯血(hemoptysis)，少量咯血有时 仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要医生仔细鉴别的。,咯血与呕血的鉴别,鉴别点 咯 血 呕 血病史 肺结核、支气管扩张、原发性支气 消化性溃疡、肝硬化、 管肺癌、心脏病等 胃癌、急性胃粘膜病等出血前症状 喉部痒、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心呕吐等 血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑粪 无（咽下时可有） 有，可呈柏油样出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰出血方式 咯出 呕出,咯血的病因与发病机制,1.支气管疾病 常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等； 2肺部疾病常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我引起咯血的首要原因仍为肺结核。 3心血管疾病 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 4其他血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)、风湿性疾病(如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、白塞病等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。,咯血的临床表现,1青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。 2咯血量 咯向量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100500ml为大量。大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。 3颜色和性状 因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。,咯血的伴随症状,1咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌2咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 3咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 4咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 7咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。,评估和观察要点,1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。 结核菌素实验：取0.1ml结核菌素稀释液在前臂掌侧做皮内实验，注射后48-72小时侧皮肤硬结直径，小于5mm阴性；5-9mm弱阳性；10-19mm阳性；20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。,操作要点,1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。2.及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3.吸氧。4.建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。5.观察、记录咯血量和性状。6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。7.保持大便通畅，避免用力排便。,指导要点,1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。2.指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。,注意事项,1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。3.及时清除口腔及气道血液，避免窒息。4.做好口腔护理。5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。,第四节 恶心、呕吐的护理,了解病因临床表现伴随症状掌握恶心、呕吐的护理,病因,1反射性呕吐2中枢性呕吐3前庭障碍性呕吐,反射性呕吐,(1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。 (2)胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。 (3)肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。 (4)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。 (5)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。 (6)其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。,中枢性呕吐,(1)神经系统疾病1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。4)癫痫，特别是持续状态。(2)全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。 (3)药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。 (4)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。 (5)精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。,前庭障碍性呕吐,凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。,临床表现,1呕吐的时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。 2呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。 3呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。 4呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。,伴随症状,伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。 伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。 伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。,评估和观察要点,1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。,操作要点,1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。2.清理呕吐物，更换清洁床单。3.必要时监测生命体征。4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。5.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。,指导要点,1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。,注意事项,1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。2.呕吐后及时清理呕吐物,协助漱口，开窗通风。3.口服补液时，应少量多次饮用。4.注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。5.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。,第五节 呕血便血的护理,了解 呕血的定义、病因、临床表现、伴随症状及评估要点 便血的定义、病因、临床表现及伴随症状 掌握 呕血便血的护理,呕血的定义,是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。,呕血临床表现,1呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便(melena)。 2.失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量10以下时，病人一般无明显临床表现；出血量占循环血容量1020时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化；出血量达循环血容量的20以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在循环血容量的30以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。 3.血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血34h以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。 4.其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。,呕血的伴随症状,1.中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。 2.肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。 3.黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。 4.皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。 5.其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。 6头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。,呕血的评估要点,1.确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 2.呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。 3.呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样4.呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。5.患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑曚、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。6.过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良病史，是否有肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。,便血的病因,(一)下消化道疾病1小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。2结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。3直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。4血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲张等。 (二)上消化道疾病 （三）全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。,临床表现,便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。便血颜色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。消化道出血每日在5m1以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。,伴随症状,腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血