麻醉意外与并发症的防治

,麻醉意外与事故的防治,徐鹏,几个相关概念,麻醉失误：是指围手术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的事件。麻醉并发症：是指在麻醉医疗护理工作中发生了可能预料到引起另一种疼痛或症状的不良后果，但却难于避免及防范。麻醉意外：麻醉医师在诊疗护理工作中，由于目前医疗技术水平有限，导致病人出现难于预料和防范的不良后果。,几个相关概念,医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范常规，过失造成患者的人身损害的事故。医疗纠纷：是指医患双方对麻醉医疗护理的后果及其原因的认定上发生分歧，病人及家属提出要追究责任或赔偿损失。,麻醉失误的原因,医学科学本身特点(高风险性)麻醉前准备欠妥当麻醉选择不当麻醉操作管理不当及发现问题后处理不及时围手术期监测不当;必备监测以及监测失误交接不清查对不严错用药物药物不良反应术后处理不当,最常见的麻醉问题,呼吸：缺氧、通气不足、气道梗阻、误吸循环：未能控制的血压、心率波动、严重心律失常、心跳骤停用药过量、差错监测问题,呼吸系统问题的防治,呼吸抑制或由于与呼吸有关的问题：占总的麻醉并发症的70其中4070导致病人死亡或致残,呼吸暂停,多见于未行气管插管的静脉全身麻醉病人，特别是门诊手术患者可见于全身麻醉苏醒拔管后椎管内麻醉平面过高或复合静脉麻醉药,呼吸暂停的诊断,胸腹部无呼吸动作etCO2无呼出CO2曲线SpO2逐渐降低紫绀,呼吸暂停的预防,无论何种麻醉方法均应按照气管插管全身麻醉准备麻醉机、通气辅助装置密切观察呼吸运动麻醉中监测EKG、SpO2、NIBP、etCO2全麻：充分预给氧、个体化给药维持过程中，持续静滴,呼吸暂停的处理,立即处理面罩人工呼吸口咽通气道喉罩气管内插管,上呼吸道梗阻,气管内插管失败极度肥胖病人静脉麻醉未行气管内插管胃内容物误吸及喉痉挛麻醉苏醒过程舌后坠,上呼吸道梗阻的诊断,人工辅助通气时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏无etCO2呼出曲线SpO2下降,上呼吸道梗阻的预防,充分估计气管插管的困难程度制订应急插管方案备好各种抢救用具：喉罩、导引光索或纤维支气管镜设备等,上呼吸道梗阻的预防,尽量避免在未使用肌松药和气管内插管的情况下刺激口咽或鼻咽部推荐使用较大剂量非去极化肌松药（2ED95或4ED95剂量）进行气管内插管。琥珀胆碱：肌肉松弛效果好，作用时间短；如一次未插入，反因肌张力恢复，而出现喉痉挛等险情,上呼吸道梗阻的处理,舌下坠：托起下颌，头偏向一侧置入口咽或鼻咽通气道喉罩喉痉挛或返流物引起：静脉麻醉药、肌松药、气管内插管,避免术中气道意外失控,确保深度适当防止钢丝加强导管打死折改变体位时用手固定气管导管俯卧位特殊固定将患者从手术床搬到转运车是，应把导管与呼吸回路短暂脱离,重视拔管,通气不足原因：麻醉剂和阿片类药物的残余作用、肌松剂不完全逆转、存在多余的口腔内容物高风险人群：老人、儿童、肥胖、睡眠呼吸暂停综合症拔管条件：自主呼吸潮气量和呼吸频率恢复到适当水平拔管的准备：氧源和面罩气囊、口腔吸引装置、通气道、喉镜、气管导管、喉罩、诱导药物,病例3,患者男性，45岁，169厘米，59公斤外伤：腰椎骨折脱位伴截瘫、右股骨上段粉碎性骨折、右2-7肋骨骨折，右肺挫裂伤拟行手术：股骨复位内固定、后路 T12-L3内固定既往患慢支30余年，每年冬季感冒后发作1-2次，发作时咳黄痰，口服消炎药治疗。个人史：吸烟20年，每天2包。,气管插管完成后机械通气并行右颈内静脉置管。机械通气后发现气道峰压高，38-40cmH2O，同时PetCO2显示气道阻塞性改变（呼气期平台向上倾斜）,必须解决的气道峰压增高,后果气压伤肺泡的过度牵张导致肺泡毛细血管膜的破裂，肺血管通透性增加、肺水肿气胸、纵隔气肿产生自身PEEP，胸内压增加，右心室静脉回流减少，心排量降低,气道和通气设备的问题,使用前全面检查麻醉机和呼吸回路呼气活瓣被粘住排气阀故障,患者相关的问题,浅麻醉下的呛咳气道狭窄（导管扭曲、打折) 分泌物增加支气管痉挛气管导管误入支气管肺和胸壁顺应性降低肺实质容量急性减少（腹腔镜充气、腹水、腹部包扎、气胸）,循环系统问题的防治,高血压的原因,高血压是全身麻醉中最常见的并发症。其原因除原有高血压病变外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。,高血压的预防,诱导期在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。（高血压病人并非都是高血容量，相反由于长期血管收缩、服用利尿药及麻醉后血管扩张，大多数高血压病人为相对循环血量不足）切皮前追加芬太尼0.10.2mg如切皮刺激引起血压升高和心率加快，可在加深吸入麻醉药的基础上，静脉注射异丙酚1mg/kg,高血压的防治,加深麻醉、追加芬太尼和异丙酚或咪唑安定如高血压合并心动过速，可使用阻滞药或、阻滞药如柳胺苄心定13mg静脉注射，无效可逐步加大剂量直至血压控制于满意水平。或用艾司洛尔0.53mg iv单纯高血压可用压宁定510mg静脉注射，并可反复用药直至血压得到控制,高血压的防治,如高血压合并心动过缓，可用酚妥拉明1mg/次iv或硝普钠对合并心肌缺血者，在控制心率的基础上，可用硝酸甘油降压。剂量从0.5ug/kg/min开始，根据血压的变化调节注射泵给药速率，直至血压满意如以上药物都无效，可用硝普钠持续注射使血压得以控制。其剂量同硝酸甘油。该药常引起心动过速，使降压效果减弱，可同时使用芬太尼、柳胺苄心定等控制心率,低血压,对于血压正常者而言，通常以麻醉中血压60/40mmHg，脉搏血氧饱和度出现脉搏波并显示SpO2值，etCO2波形代表肺血流状态，应有一定高度的呼出气肺泡平台，否则为复苏无效。应及时调整复苏时心脏按压的部位、频率和力度。反复注射肾上腺素1mg。对室颤者，可用胺碘酮注射，电击除颤。直到恢复自主心搏,脑损害缺氧性脑损害,治疗：自主心搏恢复后，应及时稳定血压，心率，纠正酸碱紊乱和电解质紊乱，防治再次心搏停止和二次缺氧立即安置冰帽、并在腋窝和腹股沟部放置冰袋，监测鼻咽温和直肠温，使脑温降至3335，直肠温35左右脱水、防治脑水肿；甘露醇250ml、速尿40mg交替使用，每68h给药一次防治肺部感染大剂量激素治疗，地塞米松3060mg/日,脑损害脑出血与脑血栓形成,原因：均为原有心脑血管疾病之基础，麻醉中血压又未能良好控制，以至出现严重高血压或低血压所致预防：严密监测，控制血压，保持血流动力学平稳，避免长时间严重高血压（200/120mmHg）或低血压。麻醉中适度血液稀释治疗：首先应通过神经内科、放射科会诊，确定诊断。再根据诊断，确定是采取手术治疗还是溶栓治疗,外周神经损害的原因,体位放置或固定不妥而导致的外周神经长时间受压所引起的暂时或永久性损害臂丛神经因上臂过度外展而导致的损伤，术后患肢麻木、无力上抬或甚至完全丧失运动、感觉功能桡神经受压引起的损伤，可出现腕下垂的特征性症状,外周神经损害的预防,避免上肢过度外展，切不可因为外科医生为站位舒适而推挤患者上肢过度外展所有有可能与手术台金属边缘直接接触的肢体均应以棉垫、纱垫或其它软性材料包裹,外周神经损害的治疗,口服维生素B族药物在损伤神经的近心端，以低浓度局麻药如0.125%布比卡因溶液行神经封闭，有助于改善症状，促进恢复,术中知晓的诊断标准,Sandin依据病人知晓事件的真实程度将术中知晓分为三类诊断标准：A类：definite cases 该类病人能明确地回忆起术中发生的事件，这些事件可由主管麻醉医生证实。B类：probable cases 随访医生确信病人回忆的内容是真实的，但未能找到明确的证据。C类：possible cases 病人自诉有术中知晓发生，但不能回忆起具体的内容。,预防麻醉中知晓的措施 1) 术前或术中应用具有遗忘作用的药物， 如苯二氮卓类药和东莨菪碱。 血流动力学不稳定患者:东莨菪碱或氯胺酮 可提供良好的遗忘作用 对心血管功能抑制作用小。 Midazolam具有良好的顺行性遗忘作用 2）合理使用肌松剂。,3）吸入麻醉药最低吸气末浓度应维持在0.8MAC Duger等对45例二次手术患者的研究报道: 异氟醚吸气末浓度达到0.6MAC时可预防麻醉中知晓。 文献报道: 患者意识丧失所吸入的笑气最低浓度大约是0.8MAC。 与笑气相同吸入浓度的其它麻醉药在防止麻醉中知晓 方面可能效用不同，如吸入相同浓度的笑气和异氟醚， 后者能更有效地防止麻醉中知晓。 能保证术中意识丧失各种麻醉药确切的吸入浓度尚 不清楚。,4）检查麻醉装置 确保麻醉机给予的麻醉药浓度使麻醉中知晓 的发生