创伤性休克的急救护理

.,失血性休克的护理,.,休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要掌握失血性休克，首选我们要知道以下问题：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？3、病人出现失血性休克时，我们该怎么做？该怎么护理呢？,休克,.,一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。,休克的概念,.,（一）低血容量性休克（二）感染性休克（三）心源性休克（四）神经源性休克（五）过敏性休克,休克的分类,.,常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。,失血性休克的护理,.,迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。,失血性休克的处理原则,.,二、止血在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。,失血性休克的处理原则,.,病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常的心排血量。组织灌注量得到改善。呼吸道通畅，气体交换正常。增强免疫力，预防感染发生。无感染表现未发生意外损失。,失血性休克的护理目标,.,失血性休克的护理措施,（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路迅速建立12条静脉输液通道。3、合理补液休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。,.,失血性休克的护理措施,4、记录出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。,.,失血性休克的护理措施,（二）改善组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。2、血管活性药物的应用：为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。,.,失血性休克的护理措施,若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）,.,失血性休克的护理措施,（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷。一般将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。,.,失血性休克的护理措施,四）保持呼吸道通畅1、遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，68L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,.,失血性休克的护理措施,（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。,.,失血性休克的护理措施,（六）调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖：休克时体温降低，一般室内温度保持20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。3、库存血的复温：若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。,.,失血性休克的护理措施,七）预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。,.,彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气管。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，吸入氧浓度需达40%50%，流量4L/min6L/min，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼吸。,呼吸支持,急救护理,.,1、尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒必争，迅速建立2条3条静脉通道，使用16G18G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。,迅速扩充血容量,急救护理,.,2、严重休克者宜早期请医生中心静脉穿刺置管术，既可满足快速输液输血的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比2131。早期输液速度可达2000ml/h3000ml/h，以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。,迅速扩充血容量,急救护理,.,备血,急救护理,护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。,.,纠正酸中毒,由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。,急救护理,.,改善心功能,由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。,急救护理,.,去除休克病因,如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血,急救护理,.,严密观察病情变化,血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔15min30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。,密切观察生命体征变化,.,严密观察病情变化,注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。,密切观察生命体征变化,.,严密观察病情变化,对于休克病员除严密监测生命体征外，还随时观察意识表情，意识表情常可反映脑组织血液灌流情况。,意识和表情的观察,急救护理,.,严密观察病情变化,准确记录每小时的尿量、颜色及比重，尿量是肾脏灌注状况的反应，也是判定休克极为重要的指标。休克患者常规留置尿管观察每小时尿量，假如患者每小时尿量在30ml以上说明血容量已基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。pH值在78之间，以防止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。测量尿比重是为了观察肾功能的变化，正常尿比重为1.0031.030，若在较长时间内比重偏低则提示肾功能障碍。,尿量的观察,急救护理,.,严密观察病情变化,1、低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一，对体温不升者常规复温法多为低温电热毯复温、空气调温等，多功能生命监测仪体温监测发现。在休克状态下用热水袋在体表加温是不可取的，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代偿性调节作用，使重要器官的血供减少，不利于抗休克治疗，且易导致烫伤。,体温,急救护理,.,严密观察病情变化,2、临床实践证实短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。因此要输入与正常体温相同温度液体（即3542）。,体温,急救护理,.,严密观察病情变化,血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔15min30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。,全面动态观察,急救护理,.,消除引起休克的因素,急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止血。并注重准确记录上止血时间，每间隔1h开放止血带5min以防肢体坏死。夹闭时间，上肢不得超过1.5h，下肢不超过2h，有条件时进行清创术和止血。对于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。,控制出血,急救护理,.,消除引起休克的因素,例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或多头带固定胸壁；若为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。,处理原则,急救护理,.,药物治疗,休克时，由于组织缺血、缺氧、体内酸性代谢产物蓄积，发生了不同程度的酸中毒。根据实验分析报告给予碱性药物，如5%碳酸氢钠等。,纠正酸中毒,急救护理,.,药物治疗,患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在12.0kPa/8.0kPa时停用。,应用血管活性药物,急救护理,.,观察尿量,尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌注不足。休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。,.,注意观察微循环的改变,患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，