肌肉骨骼系统损伤的评定

1,肌肉骨骼系统损伤的评定,2,肌肉骨骼系统的组成 骨、软骨、及软组织（韧带、关节囊肌肉、肌腱、滑膜、滑囊和筋膜）运动、支持、保护关节生理学运动屈、伸、内收、外展、内旋、外旋、 内翻、外翻、背屈、跖屈、环转。,3,关节的副作用,是发生在关节面之间、运动幅度小且不可随意控制的关节囊内或关节间隙运动肢体和脊椎滑膜关节内都存在副运动。其运动方式包括转动、滑动和轴旋转。,4,转动(rol1) 从一个骨表面转动到另一个骨表面。转动只在两个关节面不一致或不相符合时出现。转动的结果产生骨的角运动，转动的方向与关节面的凹凸形状无关。 做单纯骨角运动的被动伸张手法时，关节表面压力增大，容易导致关节的损伤。功能正常的关节不产生单纯的转动，一定伴随着滑动或轴旋转。,5,滑动 从一个骨表面滑向另一个表面。滑动是关节副运动中重要的运动形式。 实际上在关节内，两个完全一致的关节面是不存在的，生理状态下，滑动的方向遵循凹凸法则：运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反，运动的关节面为凹面时，滑动的方问与骨的角运动方向一致,6,轴旋转 骨围绕着机械轴进行旋转的运动。往往是与转动、滑动组合出现。人体产生轴旋转的关节如肱骨屈曲、伸展时肱骨头的轴旋转。 关节囊由于炎症等原因而至关节囊纤维化或纤维缩短，关节的松弛度变小，副运动必然受到影响。,7,患者的病历观察、视诊触诊关节活动度特殊的运动学、骨科、及神经学的检查X线诊断及特殊诊断法机能检查,评定的方面,8,患者的病历,患者的主诉即往史家族史职业社会背景,9,临床诊断结果的SOAP,主观性（Subjective） 检查者对患者病历的查阅评定客观性（Objective） 对客观的要素进行评定、观察。评定（Assessment） 综合基于主观和客观两方面的检查计划（Plan）包括检查和治疗的开始,10,问诊包括的两个阶段,直接问诊法 用疑问的形式，让患者直接的，真实地回答，并记录。,11,自由问诊法 用讨论的形式进行，治疗师和患者相互提问，对患者的主诉充分的调查，是必需的评定。 排除无关的话题，与患者建立良好关系。,12,OPQRST记忆法,O：从症状开始或主诉开始 （Onset of complaint）P：痛苦的诱发因素，缓和的因素 （Provoking or palliative concerns）Q：疼痛的性质（Quality of pain）R：延伸特定部分 （Radiating to a particular area）S：症状及主诉部位的严重度 （Sit and severity of complaint）T：症状及主诉的时间 （Time frame of complaint）,13,观察和视诊,观察 患者的外观、动作视诊 皮肤 皮下软组织 骨的构造,14,皮肤 跌打伤 瘢痕 外伤 手术伤痕 伴随血管变化的炎症 苍白 紫绀,15,皮下软组织 肿胀 萎缩 小结节 淋巴结 四肢周径的变化：左右对比,16,骨的构造 在步行异常或关节活动异常时，必须作骨的构造的评定。 脊柱、骨的视诊包括脊柱侧弯、骨盆的倾斜、肩得高度。 先天性的异常包括X和O形腿，外伤性变形可有屈曲挛缩和克莱士骨折等必须纪录。,17,触诊 皮肤：温度的升高提示下层有炎症。温度的降低提示由血管方面病症。 皮下软组织：脂肪、筋膜、腱、肌肉、韧带、关节囊、神经。 用较强的压力触诊,18,疼痛的量表,19,压痛的阶段表 第一阶段 患者主诉疼痛 第二阶段 患者主诉疼痛 ，并有退缩感 第三阶段 由于疼痛，引起关节的后缩 第四阶段 患者的疼痛严重，不能触摸,20,脉搏 对脉幅测定，可用于血管的完整性的检查，如动脉不全，椎动脉循环不良。,21,关节活动度的检查 被动运动 自主运动 抵抗运动,22,肌力的评价5：对抗阻力完全完成抗重力活动4：对抗部分阻力完成抗重力活动3：除去阻力完成抗重力活动2：除重力完全活动1：有肌肉的收缩，没有关节的运动0：完全没有肌肉的收缩,23,运动疗法检查的注意点 脱臼 没有治愈的骨折 骨化性肌炎 化脓性关节炎 明显的骨质疏松 新接的骨折 手术后,24,其他的机能检查 脑电图（EEG） 肌电图（EMG） 体位感觉性诱发电位（SSEP） 影像学检查,25,姿势姿势人体的一种自然状态非强制的,无意识状态下的自然姿态:即 构成身体的各个组织器官,尤其是骨骼,肌肉,内脏,神经系统互相关联所构成的姿态人体的头、颈、躯干、骨盆、四肢在空间的一种排列方式,26,姿势评定的意义 找出造成不良姿势的原因及严重程度帮助诊断病情及预后制定训练方法评定病情的进展,27,评定过程 观察：- 头部位置,胸廓形状,腹部形状,背部两侧 是否对称;- 两肩,两髂棘,两上肢自然下垂时与躯干之 间的角度是否相同;- 脊柱是否有异常弯曲,脊柱的活动度,有无 肌肉痉挛及其他异常隆起;- 骨盆有无倾斜.,28,维持立位姿势机制与肌肉活动：正常的脊柱生理弯曲：颈椎，腰椎前凸； 胸椎，骶椎后凸;抗重力肌的活动及平衡被破坏时将重心 移动还原的机制胸腹腔内压从前方支撑体重平衡的保持：牵张反射，交互伸张反射紧张性迷路反射，紧张性颈反射等各种反射的调节作用,29,30,从侧方观察（利用垂线，依照人体骨标志） 理想的立位姿势，垂线应通过：冠状缝顶部稍靠后方、外耳道口、耳垂、颈椎体、肩峰突起的中间部位、胸椎的前方、腰椎体、髋关节的稍靠后方、膝关节稍靠前方、踝关节外踝前方2厘米,31,32,从侧方观察,33,从后方观察 理想的立位姿势，垂线应通过：从后方的枕外隆凸、脊柱棘突、双膝关节内侧中心线、两侧内踝中心线,34,从后方观察,35,颈部的检查,触诊关节活动度肌力检查椎底动脉循环的评定,36,触诊 ： 前面胸锁乳突肌：侧屈，回旋,37,颈动脉 位于胸锁乳突肌和气管的中间，是否均匀，听诊是否有杂音来评定椎底动脉血流,38,锁骨上窝在锁骨之上，包括肩胛舌骨肌筋膜，淋巴结，锁骨下动脉。肿痛，压痛可提示锁骨骨折，肩锁关节脱臼,39,椎底动脉循环的评定,40,41,颈总动脉，锁骨下动脉的听诊部位,42,椎动脉检查：颈部过伸展，侧屈30秒保持。阳性征候眩晕，眼振，恶心等症状提示有椎动脉，脑底动脉的狭窄和压迫，必须考虑颈动脉和大脑动脉环的循环障碍。,43,伸展压迫检查,做此动作有疼痛提示有颈椎椎间关节病变，有上肢放散痛，提示有间盘突出，骨刺，占位性病变，间盘变形,44,屈曲压迫检查,脊髓和神经根症状增加提示有椎间盘突出,45,肩部的检查触诊：前方旋转肌腱板结节间沟肱二头肌三角肌,46,旋转肩袖：可触及的肌肉：岗上肌，岗下肌，小园肌,47,检查法：取坐位，后方200伸展，在肩峰前缘下触诊，有疼痛，肿胀，结节，凹陷提示有断裂,48,结节间沟的触诊：在肩峰下肱骨大结节前内侧，另一手外旋，触及肱二头肌长头腱及滑液囊,49,肩肱关节的不安定性检查：（前方牵引检查）,50,肘关节的检查：触诊：外侧颗炎症内侧颗炎症神经障碍,51,Dugas Test:检查法：取坐位，单手触对侧肩，肘贴胸。意义：脱臼,52,尺神经触诊：,53,尺神经触诊检查法：在内侧颗与肘头之间的沟内触及意义：压痛，前臂感觉障碍，骨间肌肌力低下。,54,肘头及滑液囊检查法：肘屈曲900可触及意义：压痛，粗糙感提示滑囊炎,55,也可触及是否有风湿结节，检查关节炎,56,外侧髁炎检查法：固定肘关节，让被检者握拳背屈，检查者向掌屈方向施力。,57,58,内侧颗炎：高尔夫肘检查检查法：肘稍屈曲，前臂旋后，边施加抵抗边让腕关节掌屈。,59,韧带的不安定性：,60,内翻伸张检查：检查法：固定肘关节，另一手从前臂的外侧向内侧压,61,外翻伸张检查,检查法：固定肘关节，另一手从前臂的外侧向内侧压,62,腕关节,63,腕管综合征腕的屈肌支持带的部分构成腕横韧带，连接钩骨，豌豆骨，手舟骨保持了腕横弓，围成腕管，正中神经，拇长肌腱，指深屈肌腱，指浅屈肌腱通过手到腕，这一区域损伤或肿胀造成腕管综合征。,64,检查法：触及腕关节边缘，浅层有压痛，麻木，蚁走性微痛感，进而发展成疼痛。,65,腕关节叩打检查：检查法：让患者的手旋后，检查者一手固定肘关节，另一只手用叩诊锤叩打腕关节。除小指以外出现疼痛，提示正中神经损伤,66,双手对压检查：检查法：双手掌屈，对压，保持60秒。,67,尺神经麻痹：检查法：对患者的腕和手进行视诊和触诊症状：无名指和小指的疼痛，握力低下，小鱼际萎缩，呈现鹰爪手。支配神经：指深屈肌尺侧半，第3，4蚓状肌，骨间肌。,68,桡神经麻痹检查法：对患者的腕和手进行视诊和触诊症状：伸腕肌和长伸指肌麻痹，出现垂腕支配神经：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧腕伸肌，指伸肌，小指伸肌，拇长伸肌，拇短伸肌,69,拇长屈肌，伸肌检查检查法：固定拇指下端，使末节骨屈曲，伸展。,70,指总伸肌检查检查法：让患者握拳张开，如有手指不能张开。提示指总伸肌有损伤。,71,胸椎的检查：触诊关节活动度侧弯后弯检查胸椎骨折检查神经根障碍,72,触诊：前面：胸骨 , 肋骨, 肋软骨,肋间隙,73,检查法：对胸骨肋骨, 肋软骨,肋间隙的全体进行触诊，是否有压痛。胸锁关节痛提示挫伤，肋软骨痛，肋间隙痛伴水疱，外伤伴压痛,74,后方：肩胛骨：检查法：肩胛骨的内侧缘，外侧缘，上缘，肩胛岗，岗上肌，岗下肌，有无压痛，萎缩，痉挛。,75,76,棘突检查法：坐位头稍前屈，检查者用示指中指触诊，静止时压痛注意半脱位，对线有大的异常，提示脊柱的侧弯。,77,脊柱的侧弯检查检查法：用Cobb法测定,78,检查法：直接观察。,79,神经根损伤检查：T10-12的活动性大，易损伤，常有骨折引起神经根症状。胸椎痛，腹痛，腹部感觉丧失。被动肩胛骨接近检查：抓住患者的肩，被动让肩胛骨接近。诱导牵引神经根T1-2,80,胸椎骨折棘突叩打检查：让患者稍前屈，用叩诊锤叩打棘 突关联肌。此检查时非特异性。脊柱肌的扭伤也出现疼痛,81,SOTO-HALL检查：检查法：患者取仰卧位，检查者对患者头部施加向胸部的压力，出现局部疼痛提示有韧带的病变。注意点：如怀疑肋骨骨折，须先行X线检查,82,胸骨压迫检查法：患者取仰卧位，检查者对胸骨或肋骨下压，出现明显的疼痛提示骨折，注意手法。,83,胸部扩张检查检查法：进行最大呼吸气时的胸围测量正常时男性5cm女性3.7以上，在强直脊柱炎时范围缩小 （肋椎关节）,84,腰椎的检查触诊：腰方肌 坐骨神经关节活动度关节机能障碍检查腰椎骨折检查腰椎神经根和坐骨神经刺激症状检查,85,触诊：腰方肌检查法：俯卧位，从12肋到髂骨棘触诊是否有压痛，痉挛等。,86,梨状肌检查法：尾骨的末端与髂后上嵴二等分处触诊压痛，并伴有下肢有神经根性疼痛。,87,坐骨神经:检查法：在坐骨结节与大转子之间触诊，检查是否有下肢受限，压痛，烧灼感，下肢放散痛等坐骨神经刺激征。,88,关节机能障碍检查,89,脊椎滑脱的分类I 先天性滑脱 主要是L5与骶椎弓畸形造成II脊椎分离滑脱 关节损伤或缺损造成III变形滑脱 L4-5伴有关节变形，引起关节不安定IV外伤性滑脱 由骨折引起 V 病理性的滑脱 骨的病理状态引起,90,部分不安定性检查检查法：取上半身趴在床上，足踩地。检查者下压腰部，然后足离地，检查者下压腰部。诱发疼痛。,91,单足站立腰椎伸展检查检查法：让患者单足站立，腰椎伸展此肢位，增加关节突起间的压力，易诱发疼痛,92,腰椎骨折棘突叩打检查：轻度前屈，轻叩腰椎突起，及关联肌,93,SLR检查检查法：取仰卧位，做直腿抬高，到900,94,足跟足尖步行检查检查法：让足跟足尖步行，L5-S1椎间板损伤易对S1产生压力胫神经，患者不能用足尖支撑体重，L4-5对L5产生压力腓骨神经不能足跟着地,95,髋关节的检查触诊：髂前上棘 髂骨棘 大转子 股三角关节活动度先天性髋关节发育不良髋关节骨折髋关节挛缩检查,96,大转子：拇指触及被检者的髂前上嵴，其他四指从髂骨结节向下移动,97,股三角的触诊：上壁为腹股沟，内侧壁为长收肌，外侧壁为缝匠肌,98,先天性髋关节发育不全Allis 检查： 让患儿仰卧位，膝屈曲，双足放平。如没有胫骨的缩短、延长。膝的位置变低提示股骨头后方易位，膝的位置变高提示股骨头前方易位，,99,屈曲外展检查Ortolani Click Test检查法：患儿取仰卧位，抓住患儿的两侧的小转子，做双侧髋关节的屈曲，外展。有卡住感和异常的声音提示有髋脱臼。,100,髋关节骨折检查法：取仰卧位，检查者用拳头叩打跟骨出现锐痛，局限痛提示有股骨头的骨折，髋关节的病变。,注意：大腿小腿的疼痛,101,托马斯试验Thomas test检查法：取仰卧位，指示患者一侧抱膝屈曲靠近胸部，触诊另一侧股四头肌，有明显的屈曲肌紧张提示髋关节挛缩,102,股直肌挛缩检查检查法：取仰卧位，当一侧屈曲膝关节，另一侧下垂于检查台的下肢无意识伸直肌紧张，提示股直肌紧张，挛缩。,103,Laguerre检查检查法：仰卧位，髋关节，膝关节屈曲90做膝关节的内方回旋，此动作对关节囊施加压力，出现疼痛，提示髋关节变形性关节炎，和髋臼脱臼。,104,膝关节的检查触诊：内侧副韧带，外侧副韧带，韧带关节活动度半月板的不安定性滑膜的检查韧带的不安定性检查膝关节水肿,105,是负重时膝过度屈曲，回旋产生过度压力，在运动中进行激烈的方向转换，做着地动作时易出现损伤其症状为疼痛，嵌顿症状，合并韧带损伤。,半月板的损伤,106,Apley 压迫检查法：取俯卧位，使膝屈曲90度检查者的膝部固定患者的大腿，把检查侧的足边向下压边让足内旋，外旋。出现疼痛提示损伤。,半月板的不安定性,107,McMurrays检查检查法： 取仰卧位，膝关节屈曲，检查者边让膝慢慢伸展，边让小腿向内旋，向外旋。出现疼痛提示损伤，有卡住感提示半月板断裂。,108,3Cabot试验检查法：取仰卧位，大腿外展足放在胫骨上，检查这一手的拇指和食指触及关节面，另一手在伸展的方向施加抵抗，如有关节裂隙疼痛提示半月板断裂。,109,滑膜炎症表现 1膝前部痛 2长时间的膝屈 曲有前部痛 3活动增加膝的 疼痛减少 4膝关节屈伸