读片之胃肠道穿孔CT定位诊断思路与经验总结

胃肠道穿孔CT定位探索,翟亚楠,经验总结,原因,溃疡外伤炎症肿瘤,病理,胃十二指肠溃疡穿孔前壁穿孔多见，其内气体和内容物流入腹腔，造成气腹和急性腹膜炎慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组织器官粘连，内容物不流入腹腔,4/156,病理,小肠穿孔小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着、肠管粘连而很快被封闭，故小肠内容物流出很少，也很少造成气腹。结肠穿孔肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎。,5/156,临床表现,临床上起病急，持续性上腹剧痛，很快延及全腹，腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激症状。,X线表现,气腹腹水腹脂线异常麻痹性肠胀气,X线表现,气腹诊断本症的重要征象，非直接征象排除非胃肠穿孔所致之气腹（术后）可诊断胃肠穿孔，但无法定位未见气腹不能排除胃肠穿孔,MSCT,1.能显示 X 线未能发现的少量游离气体2.有助于定位诊断及病因诊断,后处理技术,MPR3D游标窗宽 500600 Hu窗位 -100-120 Hu目的：区分脂肪、空气密度，提高游离气体（小气泡）的显示能力。,MSCT表现,直接征象：空腔脏器壁连续性中断（伴或不伴内容物外溢）（发现率 20%）受多种因素影响： 扫描层厚、是否增强及多平面重建、穿孔的部位及大小、呼吸伪影以及胃肠道蠕动等等文献对于空腔脏器穿孔破口的 CT 显示率普遍较低,MSCT表现,间接征象：1.腹腔游离气体，小气泡征（53.3），2.胃肠道壁节段性增厚（61.6）3. 脂肪间筋膜增厚条索影（71.6）4.腹腔积液,穿孔定位的诊断思路,（1）首要步骤是腹腔游离气体的检出，应仔细观察 CT 薄层（1.5 mm）图像，因为很多的局限性腔外小气泡征需要在薄层图像才能显示清晰，常规层厚（57 mm）图像往往会漏诊，薄层扫描、合理的窗宽窗位能提高少量腹腔游离气体的检出率，减少漏诊率。当然发现气腹不等于就是穿孔所致，应详细了解病史，排除其他原因所致。,（2）对一些间接征象（胃肠道壁节段性增厚、局限性腔外小气泡征、胃肠道壁周脂肪间筋膜增厚条索影）进行多平面任意重组，寻找破口，对一些比较大的穿孔，多平面任意重组可以比较直观地确定穿孔的大致部位。,（3）腹腔游离气体的多少也是判断穿孔部位的一个要点。胃十二指肠球部、结肠含气较多，所以出现大量游离气体时，应首先怀疑胃十二指肠球部穿孔，其次是结肠破裂穿孔，有肠梗阻除外。,（4）腹腔游离气体量少时，则仔细寻找局限性腔外小气泡征（53.3），依据小气泡征的分布来判断穿孔部位（准确率96.8）。如：阑尾穿孔在阑尾周围发现小气泡；子宫穿孔可在子宫旁发现小气泡；十二指肠球后穿孔及乙状结肠穿孔可在腹膜后发现小气泡；升降结肠穿孔在结肠旁沟周围发现小气泡；空回肠穿孔可在小肠系膜部位发现小气泡。,（5）在病情许可的情况下，增强扫描不但有利于破口的显示，还有助于空腔脏器穿孔的病因诊断。,鉴别,腹腔内的气体多种来源来自胃肠道:例如胃十二指肠溃疡和肿瘤穿孔，创伤，内镜、灌肠等引起的穿孔，肠气囊症，肠道炎症，异物穿孔，术后漏出，胃肠过度膨胀等；经过腹膜:手术后、腹腔镜、穿刺、活检、膀胱医源性破裂等；来自胸部:气胸、气纵隔、插管，肺泡内压力增加，支气管胸膜瘘等；来自女性生殖道器官:妇科检查和治疗，产后，运动等。特别是腹部穿刺术后患者，常有肝上间隙小气泡影，诊断时需结合临床。,穿孔不一定有游离气体出现！,由于穿孔破口过小、肠管本身含气少、腹膜的包裹吸收以及患者穿孔至 CT 检查的时间间隔过长，有可能部分空腔脏器穿孔 CT 未发现游离气体,总结,详细了解临床病史仔细观察薄层图片合理应用窗宽窗位发现腔外小气泡征多平面重组显示破口适当的 CT 增强扫描,与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞，包括： 小网膜 lesser omentum 大网膜 greater omentum 网膜囊 omental bursa,网膜omentum,肝胃韧带,肝十二指肠韧带,小网膜,大网膜,网膜囊,网膜囊的位置、境界与交通（网膜囊是位于小网膜和胃后方的扁窄间隙，文称小腹膜腔。网膜囊上壁为肝尾叶及膈下方的腹膜，下壁为大网膜的前、后叶返折部，前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前叶，