王成彬出凝血疾病个体化诊疗

出凝血疾病个体化诊疗,解放军总医院 王成彬,一、个体化诊疗的概念,个体化诊疗：医生根据不同个体的具体病情，利用现有的影像、检测等技术手段和治疗手段，明确诊断并给出恰当治疗措施（广义）。通过检测基因结构及表达上的差异，进行诊断和针对性的药物治疗（狭义）。个体化诊疗是指按照个体对某种特定疾病易感性的不同或对某种特定治疗反应性的不同，对患者进行有效地预防或治疗性干预，节约费用和避免副作用。,二、出、凝血疾病,出、凝血疾病：系指因先天或获得性原因，导致患者止血、凝血及纤维蛋白溶解等机制缺陷或异常而引起的凝血异常（出血/血栓）。随着经济的发展，生活水平的提高，生活环境和生活方式的改变，出血、血栓性疾病特别是血栓性疾病呈上升趋势。急诊、一般外科手术病人中，发生静脉血栓栓塞症（VTE）10-40%，肺栓塞（PTE）与VTE形成密切相关，术后死亡的2% 20%与PTE有关。普外病人致命的PTE发生率为0.1% 0.8%，髋关节矫形术为0.3% 2.4%，髋部骨折为4% 7%。,肺栓塞发病情况调查,三、出凝血疾病个体化诊疗,1.易栓症2.动静脉血栓个体化治疗3.抗凝药物4.抗血小板药物5.特殊人群的个体化诊疗,出、凝血疾病发病机制,纤溶,凝血,动态平衡,抗凝,抗纤溶,血栓性疾病,出血性疾病,易栓症的发病因素可以分为遗传性和获得性所致的凝血功能异常增强和纤溶功能的降低与凝血因子基因突变所致的蛋白表达异常有关。,易栓症的个体化诊断,（一）凝血酶原问题,1.凝血酶原的作用2.凝血酶原突变1996年首次有人报道凝血酶原基因3端转录区位鸟嘌呤突变成腺嘌呤后，凝血酶原含量随之增加，血液促凝活性增强。,凝血酶原激活物形成,凝血酶形成,纤维蛋白形成, a,凝血酶原 凝血酶,(+Ca2+、PL),纤维蛋白原 纤维蛋白, a,IXa-PF3-Ca2+ APTT试验,（TF）,TF-Ca2+ PT试验,内源性凝血系统,外源性凝血系统,组织损伤,内皮损伤,凝血过程,（二）F Leiden 突变,F基因1691 位核苷酸位置G-A 错义突变，使F对活化蛋白C（ Activating protein C，APC）的裂解发生抵抗。,（三）PC、PS和TM缺乏 ,APC可以灭活FVa和FVIII a，PS可增加APC与带负电荷的磷脂间的亲和力，形成APC-PS复合物，减少FVa和FVIII a与血小板膜的结合，从而抑制凝血过程。PC或PS缺乏者在妊娠期及产褥期血栓的发病率是10%19%，在正常妊娠和妊娠并发症中PC或PS缺乏的发生率分别为1%和7% ，不良结局妊娠的发生与PC或PS缺乏有关。,（四）蛋白C、蛋白S系统,血栓调节蛋白,凝血酶,PC,PS,PC,PS,灭活作用,AT-III,凝血酶,凝血酶,增强作用,纤维蛋白溶解系统,激活作用,（五）抗凝血酶缺乏 ,抗凝血酶（AT）除抑制凝血酶外, 还抑制IXa、X a、XIa、XII a及VII a等凝血因子，提示AT缺乏者患静脉血栓的风险增加50倍。AT缺乏与妊娠期及产褥期显著的易栓倾向相关，AT缺乏的妇女中多达70%在此期间有血栓形成，且流产及死胎的发病风险均明显升高。,抗凝血系统,抗凝血酶III（AT-III）,AT-III,肝素,AT-III,肝素,AT-III,肝素,AT-III,肝素,凝血酶,凝血酶,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,我国人群血栓形成的主要影响因素,亚甲基四氢叶酸还原酶基因C677T 突变和高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症遗传性FVII异常遗传性FVIII异常,（六）其它,出、凝血疾病个体化诊疗实验室检测,PC( 功能分析) ，PS( 功能分析) ，抗凝血酶III ( 功能分析) ，因子 VLeiden突变，凝血酶原20210A突变( PCR) ，抗心磷脂抗体( IgG，IgM) ，抗2-GP抗体( IgG，IgM) 、狼疮抗凝物、传统凝血项目(PT、 APTT等) 、血小板计数 、Hcy 、凝血因子量及活性评估、基因突变和多态性分析（PCR、芯片、测序等）。,凝血系统的个体化用药,华法林的分子结构,华法林的作用机理,华法林的个体化应用,华法林的缺点其治疗安全范围窄剂量的个体差异大、很难掌握，即使同一个体在不 同时间段其所需的剂量也可能不同（需要频繁调药）最重要的是，影响因素多，比如遗传因素的基因多 态性，体重、年龄等人口学因素及其他药物因素。因此，华法林的口服剂量很难调整，既容易出现抗 凝过度导致出血，也常常出现抗凝不足引起血栓 （ 即使很小的剂量）临床应用受限。,目前对华法林个体剂量差异相关基因的研究一类是影响药物代谢动力学，编码药物代谢酶和负责转运的基因，如细胞色素氧化酶P450( CYP) 有机阴离子转运子等。一类是影响药物效应动力学，编码药物作用的靶点血浆转运蛋白等的基因，如VKORC1 载脂蛋白E-谷氨酰羧化酶( GGCX) 、微粒体环氧化物水解酶( mEH) 等。,华法林的个体化应用,基因型预测起始剂量,华法林钠(Coumadin)药品说明书中给出根据CYP2C9和VKORC1基因型可供选择的华法林初始剂量。,华法林的个体化应用,抗血小板药物个体化用药,血小板变形,血小板血栓,诱导剂(ADP或AA),血小板聚集原理,vWF,Ib,IX,针对血小板的靶点及药物,1.环氧合酶COX抑制剂阿司匹林Aspirin；2.Thienopyridines 噻嗯并吡啶衍生物如Clopidogrel、Ticlopidine；3.磷酸酯酶抑制剂双密达莫（潘生丁）Dipyridamole；4. GPb/a拮抗剂阿昔单抗 ，Abciximab,抗血小板药物个体化用药,ADP受体拮抗剂,血栓素A2抑制剂,环氧化物酶抑制剂,磷酸二酯酶抑制剂,糖蛋白受体抑制剂,血栓素A2 TXA2 抑制剂与阿司匹林的抗血小板效果有关基因：COX-1基因：rs1236913，rs10306114，rs3842787COX-2基因：rs20417TXA2受体：rs4523和rs1131882ADP受体P2Y1：rs1065776和rs701265ADP受体P2Y12：rs10935838，rs2046934，rs5853517和rs6809699GP受体：GPa、GPba、GPa、GP等PDH2单倍型有关携带纯合子(H2/H2) 病人的血小板聚集率明显升高。,抗血小板药物阿斯匹林,抗血小板药物阿斯匹林,受个体差异因素影响,受研究方法因素影响,研究结果存在差异,候选基因,阿斯匹林抵抗,？,CYP450s,氯吡格雷的作用机制,ADP受体P2Y1、P2Y12：P2Y的多个基因位点P2Y1（893CT）、（1622GA）和P2Y12（744CT）、（139）、（34CT）、（52GT）的多态性与氯吡格雷抵抗密切相关。CYP2C19亚型最为重要： 2010年3月美国FDA发布警告，要求氯吡格雷说明书中附加最高警示级别的黑框标签，建议患者在使用氯吡格雷之前进行CYP2C19基因型检测，使医师了解患者氯吡格雷的代谢能力，以便于调整患者的给药剂量。,ADP受体拮抗剂,Collagen,5-HT,ADP,Thrombin,TXA2,Stimulus delivery system,Epinephrine,cAMP,Ca+,Release reaction,GP IIb,GP IIIa,Ca+,GP IIIa,GP