现代质量管理概览简伟研

现代质量管理方法概览,北京大学公共卫生学院 简伟研Email: ,内容,质量改进的思维质量问题的识别质量问题的分析干预效果的评价,质量管理的思维,结果检查,过程控制,差错预防,结果检查,经验,好,教训,标准/规范,执行,过程控制,防范安排,执行,差错预防,否,质量管理观念的演进,质量管理的思维（续）,流行的质量管理方法体系（举例）QC(7大)手法：点检表、柏拉图、散布图、要因图、层别法、控制图5W2H：Why/What/Where/When/Who/ How/How much5S现场管理：整理、整顿、清扫、清洁、素养品管圈（QCC）：一线人员为主体的组织，遵循质管流程，运用质管手法，解决实际工作中质量问题6sigma：组织各层级广泛参与，系统运用质量管理流程和工具，为了将质量问题降低到百万分之3.4而做出系统性的努力,技术层面,组织和制度,QC手法举例：点检表和柏拉图,外科负性事件记录表,半年计数统计,20,40,60,80,100,%,0,0,负性事件类型,A,B,C,D,E,QC手法举例：要因图,麻醉意外,手术部位错误,器械遗漏,切口感染,QC手法举例：点检表（2）,质量管理组织举例：6sigma一般的组织架构,质量管理组织举例：长庚纪念医院护理品质管理组织,護理部,護理教育研究管理委員會,護理品質管理委員會,護理資訊管理委員會,護理安全衛生管理委員會,護理資材管理委員會,康樂委員會,规范组,品质监测组,品质改善组,病房,病房,病房,质量管理的思维（续）,识别问题,分析问题,解决问题,稳定成果,质量问题的资料整理,分析问题的方法,构建对策的方略,总结、传播、标准化,管理技术,制度和组织,现代质量管理的一般思路,质量问题的识别,品管问题的来源：主管部门的政策要求或行业规范VS医院/科室的现况品管单位的研讨结果工作过程中的发现负性事件的常规性记录新技能、新设备或新操作规范的引入,质量问题的识别（续）,品管问题的选择：基本思维：重点管理选择维度：重要性、紧迫性、可行性、分析方法：单个质量问题依据“重要”/“紧迫”/“可行”等维度判断是否采取相应行动当存在多个备选问题时，需要结合资料的类型灵活运用定性方法（如：头脑风暴）、定量方法（如：计算发生频率的高低）或半定量方法（如：赋值评分）进行选择,头脑风暴,案例1：品管问题的选择（1）,头脑风暴,赋值评分,注：各维度从高到低用5-1分表示,案例1：品管问题的选择（2）,头脑风暴,赋值评分,注：各维度从高到低用5-1分表示,案例1：品管问题的选择（2）,案例1：品管问题的选择（3）,医院科室护理相关负性事件记录表,案例1：品管问题的选择（3）,思考：,您倾向于采用哪种方法识别护理工作的质量管理问题？,定性方法,定量方法,现场组织技能,技术性方法,质量问题的分析方法,定性分析的基本方法：逆向归因从结果推及原因，逐层深入，直到找出可以通过工作步骤直接进行干预的因素,质量结果,结构,人力,器械/设施,知识,技能,使用年限,管理维护,过程,环节1,环节2,环节3,操作/步骤1,问题出在哪里？能力/习惯/流程,如何改进？提升技能/强化习惯/改变流程,操作/步骤1,操作/步骤1,案例2：品管问题的分析 应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,人的因素,过程因素,非护因素,护理人员,能力,态度,基础素质,培训,病人,精神状态,知识,宣教,约束,空肠置管意外拔出,置管,深度,操作,外露管长,冲管,手法,频次,冲管液,输注液性质,营养液,药液,封管,时间(及时性),手法,封管液,如何在诸多的“潜在”因素中找到意外拔管的原因？可以在鱼骨图分析的基础上，结合使用小组讨论、赋值评分和（或）定量数据,案例2：品管问题的分析 应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,案例2：品管问题的分析 应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,医院科室空肠留置管意外拔出原因计分选定表,案例2：品管问题的分析 应用鱼骨图分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,人的因素,过程因素,非护因素,护理人员,能力,态度,基础素质,培训,病人,精神状态,知识,宣教,约束,空肠置管意外拔出,置管,深度,操作,外露管长,冲管,手法,频次,冲管液,输注液性质,营养液,药液,封管,时间(及时性),手法,封管液,质量问题的分析方法（续）,定量分析基本思维：找到异常值基本策略：比较基本原理：如果A是影响结局的原因，当A的数量和（或）性质发生改变时，结局变量值也将随之发生改变基本方法：当A=a时，结局为B；当A=a时，结局为B比较B和B。如果B=B，可以暂不认为A是影响B的因素；反之，如果B与B有显著差别，则A是B影响因素的可能性大,负相关,二分类(有或无),正相关,不相关,变量类型,连续型,质量问题的分析方法（续）,注：图中x轴为影响因素，y轴为结局变量,案例3：品管问题的分析 应用层别法分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,医院科室护理相关负性事件记录表,案例3：品管问题的分析 应用层别法分析空肠管留置时间内意外拔出的原因,白天 夜间,意外拔管发生率,责任护士的工作时间,意外拔管发生率,5y,3-5y,1-3y,1y,平静 躁动,意外拔管发生率,发生时间,病人状态,营养液,意外拔管发生率,输注液性质,药液,干预效果的评价,一般预期：对策实施后质量会有所提升为此，评价的设计通常是实施对策和不实施对策的结果进行比较“比较”一直是评价的基本方略,改革前,改革后,意外拔管发生率,数值比较,趋势比较,意外拔管发生率,改革前,改革后,干预时点,案例4：品管措施效果的评价（1） 怎么评价强化培训对意外拔管的影响,为了提升护理人员的技能，降低空肠留置管的意外拔出率， 医院科室调整了冲管和封管的方法。试问：如何评价这一方法调整对降低空肠留置管意外拔出的作用？,该科室护士长收集变革前3个月和变革后各3个月的数据：,以下的结果能否说明变革的效果？,案例4：品管措施效果的评价（1） 怎么评价强化培训对意外拔管的影响,如果出现以下情况，上面的计算结果能否说明变革的效果？情况一：变革前3个月采集的病例中，45%的病例精神处于躁动状态，而变革后3个月采集的病例中，处于躁动状态的病例只占20%情况二：变革前，一直有6名实习护士在科室参与护理工作；变革后一周，这批实习生的实习期结束，离开了科室情况三：变革前，科室一直使用Q厂家的封管液；变革一个月后，由于某种原因，科室更换了封管液的品牌，改为由Z厂家提供,医护质量往往是多个因素综合的结果，于是，自身前后比较得出的结果要审慎对待只有充分论证“其他影响结局的因素”（混杂）在干预前后没有变化，才能使用“效果=结局2-结局1”一旦发现变革前后，混杂因素发生变化，则要想办法排除混杂因素的干扰,病人,没有干预,其他因素,结局1,病人,干预,其他因素,结局2,干预效果的评价（续）,变革前,变革后,如果采集到的数据中，病例精神状态的结构在改革前后存在显著差别；且有证据显示“病人的精神状态”是影响意外拔管率的重要因素，则可以分别比较“平静状态”和“躁动状态”病例的意外拔管率假定收集到的数据经分层整理后结果如下表。则您认为该科室的变革措施是否有效？,案例4：品管措施效果的评价（2） 利用分层分析排除病例精神状态对评价结果的影响,案例4：品管措施效果的评价（2） 利用分层分析排除混杂因素对评价结果的影响,直接前后比较,分层前后比较,“粗”意外拔管率,躁动病例的意外拔管率,平静病例的意外拔管率,案例4：品管措施效果的评价（2） 利用分层分析排除混杂因素对评价结果的影响,P,D,C,A,P,D,C,A,P,评估的结果说明本次冲管和封管方法的调整，对防范意外拔管没有明显效果,需要分析造成此种结果的原因，而后调整干预措施，重新制定质量改善计划,本次变冲管和封管方法未能成功降低意外拔管率,冲管和(或)封管方法并非造成意外拔管的主要原因,变革冲管和(或)封管方法依然不到位,新的质量改善方案,小结,质量管理是组织因应内外环