大面积烧伤的诊断及治疗PPT课件

1 一 概述 一 烧伤的概念 一般系指热力 包括热液 水 汤 油等 蒸汽 高温气体 火焰 炽热金属液体或固体 如钢水 钢锭 等所引起的组织损害 主要是指皮肤和粘膜 严重者也可伤及皮下和粘膜下组织 如肌肉 骨 关节甚至内脏 由于电能 化学物质 放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近 因此 临床上习惯将其归在烧伤一类 2 二 导致烧伤的主要死亡原因 有三1 吸入性损伤 inhalationinjury 病死率40 80 2 感染 infection 病死率50 60 3 内脏功能衰竭 internalorganfailure 病死率70 90 3 二 烧伤面积和深度的估计 一 烧伤面积的估计1 中国九分法 系第三军医大学组织胚胎教研室根据450名男女青壮年体表面积的实测结果 简化后得出的 1970年全国烧伤会讨论后应用 定名为 中国九分法 计算方法 成人 头部9 双上肢18 躯干 含会阴 27 双下肢 含臀部 46 儿童 头 9 12 年龄 双下肢 40 12 年龄 4 2 十分法 系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成 优点是容易记忆 使用方便 不足之处是实测面积差异较大 尤其是躯干 计算方法 头颈部10 双上肢20 躯干30 含臀部和会阴 双下肢40 3 手掌法 不论年龄大小 将手掌五指并拢 单掌面积约为体表面积的1 对于计算小面积烧伤很方便 如果伤员的手与检查者手相似 可直接用检查者手估计 在估计大面积烧伤时 与中国九分法结合应用更为方便 5 二 估计面积时的注意事项 1 计算烧伤面积时 度面积不计算在内 总面积后要分别标明浅 度 深 度及 度烧伤各自的面积 以便治疗时参考 2 不论哪种方法 均系估计 但力求近似 并以整数记录 小数点后面的数字采取四舍五入 3 大面积烧伤为计算方便 可估计健康皮肤的面积 然后从百分之百减去 即为烧伤面积 4 吸入性损伤不计算面积 但在诊断中必须标明其严重程度 轻 中 重度 6 三 烧伤深度的估计 目前国际上惯用的是三度四分法 1 三度四分法的组织学划分 见下表 2 三度四分法的临床表现 见下表 8 四 大 中 小面积烧伤标准 成人 1 小面积 15 1 2 中面积 烧伤面积16 50 20 3 大面积 烧伤面积51 79 21 49 4 特大面积 烧伤面积 80 50 9 三 烧伤严重程度分类 一 中国分类法 成人 1 轻度 总面积10 以下的 度烧伤2 中度 总面积在11 30 之间或 度烧伤面积在9 以下3 重度 总面积在31 50 之间 或烧伤面积不足31 但有下列情况之一者 1 全身情况严重或有休克 2 复合伤 严重创伤 冲击伤 放射伤 化学中毒等 3 中 重度呼吸道烧伤 呼吸道烧伤波及喉以下者 4 特重度烧伤 总面积50 以上或 度烧伤面积达20 以上者 10 二 Benaim烧伤严重程度分类法 阿根廷学者F Benaim主张用A型 AB型和B型表示烧伤的深度 A型相当于 度和浅 度烧伤 AB型相当于深 度烧伤 B型相当于 度烧伤 每一型按烧伤面积大小再分四组 以此表示烧伤的严重性 见下表 11 四 烧伤的临床过程 分四期 一 体液渗出期 一般来讲 以伤后6 12小时内最快 在伤后24 36小时时渗出逐渐减少而停止 在严重烧伤亦可延至48小时以上 在此期中 不但可以发生严重休克导致死亡 而且也可发生全身性感染 内脏并发症甚至多器官衰竭 MOF 二 急性感染期 系指烧伤后短期内所发生的局部和 或全身的急性感染 一般来讲 烧伤创面感染总是难以避免的 特别是大面积烧伤 急性感染期一般为伤后1 2周内 此时 创面肉芽屏障未臻形成 全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来 因此 烧伤越重 感染发生越早 越严重 病程越长 全身性感染发病率越高 故抗休克的本身即包括了抗感染因素 反之 早期抗感染也是抗休克的重要措施 12 三 创面修复期 没有感染的浅 度烧伤一般可在1 2周内痂下愈合 较浅的深 度烧伤凭借上皮岛的扩展也可在2 3周后痂下愈合 较深的深 度烧伤的痂皮与 度烧伤的焦痂 如无严重感染 则在伤后3 4周左右开始与健康组织分离 称为 自溶脱痂 创面如果较大 一般大于3 3cm2 不经植皮多难自愈或需时较长 或愈合后瘢痕多 本期的中心环节是加强营养 扶持机体修复机能和抵抗力 积极消灭创面 并注意感染的防治 四 康复期 大面积深度烧伤创面经植皮愈合后 由于丧失汗腺 伤员不能通过出汗来散热 以致机体调节体温的功能发生紊乱 在盛暑季节 这类伤员多感全身不适 一般多需要经过2 3年的适应过程 症状才逐渐减轻 因此 康复期的长短 因具体情况而异 13 五 烧伤休克的防治 一 烧伤休克的病理生理 烧伤后体液变化 主要有四个环节 1 烧伤后毛细血管渗透压增高 烧伤和非烧伤区组织的循环渗出至细胞间质内 2 烧伤组织的渗透压增高 加重组织水肿 3 细胞膜功能受损 细胞外液进入细胞内 4 伤后低蛋白血症 有利于循环内液体渗出至组织间隙内 14 二 烧伤休克的防治 1 在烧伤休克防治工作中 常见的失误主要有以下四点 1 早期延误补液或补液不足 是当前最普遍和严重的治疗失误 2 早期补液过多 3 追求正常的生理状态 4 单纯依靠补液防治休克 2 补液治疗 一般烧伤面积成人在20 以下 小儿在10 以下的轻度烧伤 可口服含盐饮料 反之 则按补液公式进行补液 常用的补液公式有Evan公式 Brooke公式 南京公式 Parkland公式 第三军医大学公式 15 第三军医大学公式 1 第一个24小时补液量 成人 胶体量 面积 kg体重 0 5ml电解质液 面积 kg体重 1ml基础水份 2000ml儿童 胶体量 面积 kg体重 1ml电解质液 面积 kg体重 1ml基础水份 10kgkg体重 100ml 20kg1000 体重 10 50ml 30kg1500 体重 20 25ml 2 第二个24小时补液量 儿童 成人均比第一个24小时减半补充胶体 电解质 基础水份量不变 注意 1 伤后8小时补入估计量的一半 后16小时补入另一半 2 第二个24小时补液量匀速输入 3 尿量保证不少于是1ml kg h 16 三 液体的选择1 胶体的选择 血浆是目前广泛应用的较理想胶体 2 电解质溶液的选择 在烧伤早期的补液治疗中 应选用平衡溶液 乳酸林格液是目前广泛应用的等渗电解质液 若无现成的平衡盐液 可按2份生理盐水及1份等渗碱性溶液 1 6M乳酸钠或1 5 Nahco3 补充 3 碱性溶液的应用 烧伤休克时 多合并有乏氧代谢性酸中毒 因而主张常规应用碱性药物 4 水份的选择 每天基本水份需要量2000ml 可用5 GS补充 休克期 由于糖皮质激素 胰高血糖素及肾上腺素增多 使糖原异生及分解作用增速 血糖增高 同时胰岛素分泌减少 机体利用糖的能力下降 早期也不宜补充过多的葡萄糖 以免发生高血糖症 17 四 延迟复苏烧伤病人的补液治疗 烧伤后延误了治疗 已发生休克的病人 于1 2小时内补足按公式计算应补充的液体量 尽快纠正休克 使心排出量和血压回升 尿量维持1ml kg h 对防治休克后的并发症是有效的 18 六 防治烧伤休克的监护指标 一 尿量 在肾功能正常的情况下 尿量能反映肾血液灌注情况 由于肾脏的血液灌注于烧伤后受影响重而且发生较早 因此尿量一般能反映内脏灌注情况 大面积烧伤病人入院均应置导尿管 观察并记录每小时尿量 均匀地维持每小时尿量 成人1ml kg h 儿童1 2ml kg h 老年人 心血管疾患或合并脑外伤的病人 每小时尿量的要求适当偏低 以防脑 肺水肿及心力衰竭的发生 19 二 精神状态 病人安静 神清合作 表示脑循环灌流良好 而烦躁不安者为脑缺血 缺氧的表现 三 口渴 为烧伤后常见的临床表现症状 其原因甚为复杂 至今尚未阐明 虽与血容量不足和脱水有关 但是烧伤病人的口渴 甚难缓解 即使输液使休克平稳时 有时也难以使之消除 因此 口渴一般能反映血容量不足的严重程度 但不能据以作为调整补液速度的指标 否则有补液逾量的危险 同时要注意口服液体也难以止渴 不能随意口服补液 以免发生呕吐 胃扩张和水中毒等并发症 20 四 周围循环 末梢循环能较敏感反映组织灌流 五 血压和心率 虽不是准确可靠的监测指标 但维持稳定很重要 一般收缩压维持在90mmHg以上 脉压维持在20mmHg以上 心率每分钟120次以下 六 呼吸 呼吸不平稳并非休克特有症状 七 无明显血液浓缩 尽可能维持红细胞压积 血红蛋白和红细胞计数接近正常 八 维持生化各项检查数值接近正常 早期多呈低渗 血钠增高时多表示血容量不足 应加快补液 反之 若血钠过低 125mmol l 则应考虑有无电解质液的单纯水分输入过多 要警惕水中毒的发生 21 九 血气分析 是防治烧伤休克的重要监测手段 一般行血气分析 除判断缺氧与二氧化碳潴留情况外 且能较准确地分析酸碱平衡 十 血流动力学监护 是目前休克防治的较准确的指标 一般可测定中心静脉压 小于正常值0 49 1 47kpa 0 5cmH2O 多表示回心血量低于心排出能力 此时应加快输液 若血压低 尿少 但中心静脉压反而增高至1 47 1 96kpa 15 20cmH2O 则表示回心血量已超过心排出能力 十一 血浆渗透压的测定 监测血浆胶体和晶体渗透压有利于了解伤后体液的渗透变化 便于选择液体种类 22 七 烧伤休克期脏器功能损害的防治 一 肾功能损害的防治 尿少是肾功能损害的常见早期临床症状 但是需要注意的是烧伤早期最常见的原因是血液灌流不足 而非肾功能损害 经补液后多可纠正 不必应用利尿药物 但有下列情况者 为防止和减轻肾功能损害 可选用利尿剂 1 大面积烧伤或 度烧伤面积超过30 以上 特别是有血红蛋白尿者 2 严重电烧伤 组织损害重 肌红蛋白分解较多者 3 某些有损害肝 肾功能的化学烧伤 如磷 苯等 23 4 伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者 5 输液逾量 有脑或脑水肿的迹象者 6 老年病人或伴心 肾疾患者 7 经适当输液后 尿量仍偏少 有发生急性肾功能不全趋势者 早期一般选用溶质性利尿剂 以甘露醇最常见 疑有肾功能障碍时 或有脑水肿需要脱水时 可应用襻利尿剂 如速尿和利尿酸钠 24 二 维持呼吸功能 具体措施有 保持呼吸道通畅 减轻呼吸道充血水肿 支气管痉挛 吸氧 浓度在40 左右为宜 呼吸功能损害严重者 可采用机械辅助通气 三 维持心功能 大面积烧伤病人 经合理补液后 血压不稳定 心电图检查有心肌损害者 可持续滴注小剂量多巴胺 5 10ug kg 可增加心肌收缩力 心率过快 特别是老年及有心源性休克的病人 可应用洋地黄类药物 增加心排出量 一次可用西地兰0 4mg 毒毛旋花子甙0 25mg 加在25 50 GS缓注 5分钟 必要时4 6小时后重复一次 25 八 烧伤创面处理 一 浅度烧伤创面的处理 主要针对浅 度 可采用暴露或包扎疗法 二 深度烧伤创面的处理 1 深度烧伤创面的转归 见下表 26 27 2 深度烧伤创面的处理原则 1 大面积深度烧伤创面 应尽可能采取暴露疗法 2 在处理方法上 尽可能争取积极削痂 切痂植皮 理由是 a 疗程缩短 功能恢复较好 b 目前大面积烧伤的主要死亡原因仍为全身性感染 细菌为要来源是创面 c 烧伤皮肤可产生毒素 28 3 对于全身威胁较少的小面积深度创面 切 削痂的主要着眼点在功能的恢复 4 不论烧伤面积的大小 如果由于焦痂的压迫危及伤员的生命或肢体的存活时 应优先处理 5 度焦痂中的少数深 度烧伤可与焦痂一并切除 以免保留的深 度痂皮自溶时影响植皮的成活 6 切痂或削痂术本身虽不复杂 但对一严重大面积烧伤伤员来说应慎重 必须从整体出发 全面衡量 7 无论切痂或削痂均有其局限性 29 3 切削痂对全身的影响 1 切削痂与低体温 术中 术后注意保暖 2 切痂植皮对静息代谢率 REE 的影响 切痂后REE下降 3 切削痂植皮与烧伤后免疫抑制 早期切痂封闭创面对维护机体的免疫功能是有利的 4 早期切削与内毒素反应 早期