《胸部外伤程超》PPT课件

1 胸部外伤 ThoracicTrauma 程超 2 发病率 incidence 胸部创伤是造成死亡的重要原因之一大部分患者在到达医院后死亡 若给予及时的诊断和治疗 可以挽救很多患者少于10 的钝性胸部损伤和仅15 30 的穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗大多数胸部创伤病人在各科医生的能力范围内给予专业化的治疗下可以控制病情 3 病理生理 Pathophysiology 缺氧 血容量不足肺通气 血流比例失调胸腔内压力的变化高碳酸血症 肺通气不足代谢性酸中毒 组织灌注不足 4 初步评估和治疗 病人的处理必须包括 1 初步的检查 呼吸道 呼吸运动 血液循环 2 重要脏器的复苏3 详细的进一步检查4 明确的护理 5 气胸 定义 气体进入脏层和壁层胸膜之间的潜在的腔隙病因 穿透性损伤 非穿透性损伤 胸椎的骨折异位等 在钝性创伤病人中 从肺的破口漏出的气体是导致创伤性气胸最常见的原因 分类 简单性 开放性 张力性处理 最好措施是置入胸腔管 6 右侧大量气胸 右侧肺野为无肺纹理区 肺组织被压缩 萎陷至右肺门区而呈肿块状 心影及气管左移 7 张力性气胸 原因 胸壁或肺形成单一方向的活瓣胸腔内压力 大气压力临床特点 胸痛 气紧 air hunger 呼吸窘迫 心动过速 低血压 单侧呼吸音消失 颈静脉扩张等 发绀往往是气胸的后期表现 鉴别诊断 心包填塞治疗原则 一经确诊 立即减压 8 开放性气胸 原因 开放较大的胸壁缺损胸腔内压力 大气压力治疗 迅速用无菌封闭敷料堵塞伤口利用外科手段修复伤口 9 连枷胸 定义 部分胸壁不再和余下的胸廓骨性相连病因 多为复合型肋骨骨折 多根多处肋骨骨折 临床特点 呼气和吸气时胸壁的矛盾运动 肋骨骨折的摩擦音 胸痛等治疗 改善通气 吸氧 气管插管 呼吸机 液体复苏 慎防复苏不足和过量 手术治疗 10 血胸 定义 胸膜腔积血 可与气胸同时存在 病因 心脏 胸内大血管及其分支 胸壁 肺组织 膈肌和心包血管出血 常见类型 凝固性血胸感染性血胸进行性血胸迟发性血胸 11 临床特点 与出血量 速度和个人体质有关 1 低血容量表现 面色苍白 脉搏细数 血压下降 末梢血管充盈不良等 2 胸腔积液表现 呼吸急促 胸廓饱满 气管向健侧移位 伤侧叩诊浊音 呼吸音减低 分级 少量血胸 0 5L中量血胸 0 5 1 0L大量血胸 1 0L 12 右侧血胸 右侧肋膈角区见一气液平面 13 进行性血胸 以下征象可提示 持续脉搏加快 血压降低或补充血容量后血压仍不稳定闭式胸腔引流 200ml h 持续3hHG RBC计数 HCT进行性下降 引流胸腔积血的HG量 RBC计数与外周血相近 且迅速凝固 14 感染性血胸 以下征象可提示 畏寒 高热等全身感染症状抽出胸腔积血1ml 加入5ml蒸馏水 出现浑浊或絮状物胸腔积血 无感染时RBC WBC约500 1感染时RBC WBC达100 1积血涂片和细菌培养发现致病菌 15 治疗 非进行性血胸 胸腔穿刺 胸腔闭式引流术抗生素预防感染进行性血胸 及时开胸探查手术感染性血胸 改善胸腔引流或手术治疗 近年多采用胸腔镜微创手术 16 大量血胸 由于胸腔内血液的快速蓄积所导致 出血量大于1000ml或大于病人血容量的1 3以上最常见的原因是穿透性损伤破坏了全身或肺门的血管临床特点 1 严重低血容量2 患侧呼吸音消失3 患侧胸腔叩诊浊音鉴别诊断 心包填塞 17 闭式引流 目的 排气 液 肺复张 灭死腔 适应症 气胸血胸脓胸开胸手术 18 剖胸探查指征 进行性出血引流后 持续漏气心脏损伤胸腹联合伤胸内异物存留 19 心包填塞 定义 血液积聚于心包腔内最常见的原因是穿透性创伤 然而 钝性创伤也可引起心包膜内充满血液 这些血液可能来自心脏 大血管或心包血管临床特点 Beck三联征 静脉压升高 心音遥远 心搏微弱 脉压小 动脉压降低 奇脉 自然吸气时发生的收缩压降低幅度 10mmHg时 20 治疗 大量血胸 最初处理是同时恢复血容量和进行胸腔减压 及时开胸手术治疗 心包填塞 经开胸手术的心包切开是救命的治疗 手术前不应采用其他任何治疗措施而延误手术治疗 21 肋骨骨折 22 病因 直接暴力内弯曲折断间接暴力外弯曲折断4 7肋骨易折断成人老人易儿童不易 23 病理生理 骨折端内移位刺壁层胸膜肺气胸血胸皮下气肿 24 类型 单根多根多根多处 25 多根多处肋骨骨折 连枷胸反常呼吸胸壁失去肋骨支撑而软化吸气时内陷呼气时外突正常呼吸相反纵膈扑动缺氧二氧化碳潴留 26 27 临床表现诊断 胸痛皮下气肿反常呼吸骨摩擦音血气胸胸片 28 29 治疗 闭合性单处肋骨骨折止痛固定防治并发症 30 闭合性多根多处治疗 止痛制动局部压迫包扎反常呼吸局部处理包扎固定法 小块软化牵引固定法 大块软化包扎无效内固定法 错位较大 31 胶布固定方法 体位坐或侧卧上肢外展手按头顶固定后到前过中线5cm下至上重叠1 3上下2根肋骨 32 开放性骨折治疗 单根清创闭式引流多根多处清创内固定闭式引流抗菌素 33 肺挫伤 肺挫伤是最常见潜在致死性胸部损伤临床特点 低氧血症 呼吸衰竭 肺功能的衰竭不是损伤后即发生的 而是随着时间的推移而发展的 治疗 因不同时间 不同病人而异低氧血症 气管插管 机械通气有其他合并症时 更应积极以上处理必要时给予心电监护 动脉血气分析 脉搏监测等 34 气管支气管断裂 较少见 多发生在离气管隆突1cm处 大部分病人当场死亡 到医院的病人也因相关并发症而有较高死亡率 临床特点 血痰 皮下气肿 张力性气胸等 支气管镜有助于该损伤的检查 治疗 胸腔闭式引流及时手术治疗 35 钝性心脏损伤 多由胸部撞击 减速 挤压 冲击等暴力所致 损伤程度和范围各异临床特点 胸痛 心悸 气促 可伴有胸前软组织损伤和胸骨骨折辅助检查 ECG ST段抬高T波低平或倒置超声心动图心肌酶 CK CK MB LDH及其同工酶治疗 休息 吸氧 镇痛及严密监护 36 外伤性主动脉断裂 为交通事故 高空坠落的常见死因临床特点 胸部损伤史 低血压低血容量表现辅助检查 主动脉造影 金标准 经食管超声心动图 CT常规X线 纵膈增宽 左侧血胸等 治疗 及时手术 受损动脉切除或修复 37 外伤性膈肌损伤 多发生于左胸腔 而形成横膈疝损伤后X线表现常被横膈上升 急性胃膨胀等所掩盖 有时可见胃上升到胸腔 有时需要借助于上消化道照影右侧膈肌损伤较罕见 X线中右侧膈肌上升是其唯一表现治疗 直接修复损伤 清除积液 38 损伤性窒息 房屋倒塌挤压机制声门突然紧闭胸内压骤增至上腔静脉无名静脉颈内静脉冲击头颅和上臂静脉 39 损伤性窒息临床表现 头部皮肤出现紫红斑肩部上胸部瘀斑出血点眼结膜口腔粘膜出血点个别失明昏迷听觉障碍 40 损伤性窒息的治疗 治疗卧床休息短期吸氧预后一般无严重效果死亡者多为持续性挤压窒息时间长颅脑胸腔脏器严重损伤 41 胸腹联合伤 下胸部开放性或闭合性损伤同时合并腹腔内脏器损伤右侧肝左侧脾结肠等表