上消化道出血护理查房

护理查房流程,1.护理查体2.学习疾病相关知识3.护理评估4.护理诊断5.护理措施6.健康教育,护理查体,生命体征：T：36.43R：20次/分 P：86次/分 BP：90/50mmHg一般情况：神志清，精神差。急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染腹部视诊：腹部膨隆腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音（+）腹部听诊：肠鸣音正常,概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,常见病因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,治 疗 (一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止 血（四）治疗并发症（五）治疗原发病,（一）一般急救措施,1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,（二）补充血容量,放在一切治疗措施之首。,1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血,（三）止血,1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗,1、非曲张静脉上消化道出血,西米替丁 200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受体拮抗剂质子泵抑制剂,（1） 抑制胃酸分泌药（2）局部止血药,1）药物治疗,奥美拉唑,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶 20ml止血敏 、立止血, 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血,2）内镜治疗,3）手术治疗,1）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗,2、食管胃底静脉曲张破裂出血者,（1）血管加压素（2）生长抑素：（3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍,1）药物：,用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。,2）三腔气囊管压迫止血,3）内镜直视下止血,硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠食管曲张静脉套扎术(EVL),TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术）,介入治疗,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,套扎治疗,套扎治疗,硬化治疗,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者,介入治疗,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,介入治疗,（一）是否为呕血（二）出血量评估（三）出血病因的评估,护理评估,（一）是否为呕血,排除消化道出血以外的因素,1、鼻、咽喉、口腔出血,2、咯血,3、药物、食物引起的黑粪：,如:动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,注意：上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。,失血量估计,失血量估计,（三）出血病因的评估,1、病史、体征：初步诊断,急性胃粘膜损害,消化性溃疡,有肝病史，及肝病、门脉高压表现,食管胃底静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病,食管胃底静脉曲张,2、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,护理诊断,1、血容量不足：与血容量急速减少有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3、恐惧：与上消化道大出血有关4、营养失调：低于机体需要量-与肝硬化门 脉高压白蛋白丢失有关,护理措施,紧急护理措施一般护理措施加强基础护理病情观察用药护理心理护理,（一）紧急护理措施,1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息2.镇静剂（门脉高压慎用）3.建立静脉通路，补充血容量4.配血、备血5.发绀者应吸氧6.休克者注意保暖、心电监护,安慰解释,（二）一般护理措施,1、环境：安静2、体位： 绝对卧床 可适当抬高下肢 呕血时要头偏一侧,3、饮食护理,急性大出血：禁水、禁食出血停止24 h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量、多餐。,病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物门脉高压者：软食,三、加强基础护理,1、口腔护理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐避免口臭增加患者舒适感,2、皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物,（四）病情观察,1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止-（后）,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,（五）用药护理,严格遵医嘱用药熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应,善宁：止血注意事项,首先缓慢静注0.025mg作为负荷量而后立即以0.025mg/h的速度持续静