病历书写[014]

1 病历书写 2 病历是关于病人发病情况 病情变化 转归和诊治的系统记录 是临床医师根据问诊 体格检查 实验室检查和其他检查获得的资料经过分析 综合 整理 归纳而写成的 病历不仅记录病情 也记录医师对病情的分析 判断 诊断 治疗的动态过程以及对预后的估计 还记录各级医师查房和专科会诊的意见和结论 3 病历既是患者病情的实际记录 也是医院和医师本人医疗质量和学术水平的体现 病历可以为医疗 教学和科研提供极其宝贵的基本资料 也是医疗纠纷及医疗法律诉讼的重要依据 4 编写病历的基本要求 5 1 内容必须真实 客观地 真实地反映病情 不能臆想和虚构 这不仅关系到病历的质量 而且也反映出医师的品德和作风 更重要的是关涉医疗安全 内容的真实来源于认真而仔细的问诊 全面而细致的体格检查 辨证而客观的分析 及正确而科学的判断 2 格式要规范 必须按规定的格式书写 6 3 病历和各种病历记录均应使用通用的医学词汇和术语 不得用诊断名词代替对症状和体征的描述 力求精练 准确 重点突出 主次分明 条理清楚 分析有据 概念无误 要运用规范的汉语和汉字书写 避免使用俚语俗词 如不应写 心跳 喘不上气 拉稀 等 而应写 心悸 呼吸困难 腹泻 等 诊断和手术名称应按疾病和手术分类所规范的术语书写全名 度量衡单位 外文缩写 均以国家规定或国内通用者为准 不得自造 药名应用正规的中文 英文或拉丁文书写 不得使用化学分子式 7 4 填写要全面 字迹要清晰 病历中的各个项目都应填写齐全 均应用钢笔 蓝色墨水 以中文书写 要求字迹应规范 清晰 工整 不得潦草 标点符号要准确 不得超格 空格 不得挖补或剪贴 如有删改 在删改处删改者应签名或盖章 凡作记录必须注明准确的日期和时间 记录之后应有记录者的签名或盖章 以表示负责 上级医师亦应签名 8 病历的种类 格式与内容 9 门诊病历 10 门诊病历要求简明扼要 重点突出 初诊病历应包括主诉 现病史 既往史 体征 检查项目及结果 初步诊断 处理等 复诊病历可重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应 也要记录体征及各项检查结果 以及修改的诊断及处理 11 诊断可在初诊时或复诊时作出 不应拖延 难以确诊者 可暂时以症状作待诊如 发热待查 或 腹痛待查 等 在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断 如 发热待查 流感 传染性肝炎 急诊必须记录就诊的时间 包括年 月 日 至到小时 分钟 除简要的病史和重要体征外 还必须记录血压 脉搏 呼吸 体温和意识状态和 各项抢救措施及抢救经过应按进行时间顺序依次记录 记录者应签名 同时必须记录参与抢救的人员 如门诊抢救无效死亡者 还应记录死亡时间 死亡原因及死亡 最后 诊断 这种病历必须保存 12 完整病历 13 完整病历是完整的 正规的住院病历 在病人入院24小时内完成 由实习医师或低年资住院医师书写 14 一般项目 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 婚姻 家庭住址 工作单位 入院时间 入院状态 病史采集时间 病史陈述者 15 主诉是促使患者就诊的主要症状 或体征 持续时间 力求言简意赅 原则上字数应在20个字以内 主诉必须与第一诊断直接相关 16 现病史围绕主诉记录 从起病到就诊时疾病的发生 发展经过和诊治情况 应包括 起病时间 可能的病因和诱因 起病形式及环境 起病时间应与主诉中所述时间统一 主要症状的系统描述 包括证状发生的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加重的因素 以及发展和演变 伴随症状的部位 性质 程度 持续时间及其演变过程 伴随症状与主要症状的关系 与鉴别诊断有关的阴性症状 简要的诊治经过 饮食 睡眠 大小便 体重变化 体力及精神状况等一般情况 17 既往史包括 既往一般健康状态 各系统疾病史 记述既往患过的疾病病名 患病时间 诊治概况等 传染病史及传染源接触史 预防接种史 外伤手术史 药物过敏史及长期使用史 主要疾病与性病有关者需写冶游性病史 18 系统回顾 包括呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌系统 肌肉骨骼系统 神经系统 分别回顾各系统的主要症状或疾病 有无某种病状均应记录 对曾患过的疾病应记录起病 过程与转归 既往史及系统回顾与现病史的内容不得重复 19 个人史包括 出生 居住及迁居情况 业余爱好 教育程度等 生活 饮食习惯 有无烟酒嗜好及其用量和持续时间 职业 劳动条件及有无毒物接触史 20 婚姻史包括婚否 结婚次数 结婚年龄 配偶健康情况 夫妻关系等 成年女性必须有月经生育史 包括初潮年龄 月经周期 经量多少 末次月经日期 有无痛经或白带 闭经年龄 初孕年龄 妊娠及生产次数 有无流产 早产 手术产 死产 产褥热 计划生育措施 21 家族史包括父母 兄弟 姐妹及子女的健康情况 如已死亡 说明死因和时间 家族中有无类似疾病及遗传病史 如主要疾病与遗传因子有关 应扩大范围到询问母亲家族的病史 必要时绘出家系图 体格检查应记录全身的全体格检查 实验室检查及器械检查指入院时已有的重要实验室检查结果及特殊检查 22 病历小结是病史 体查 实验室检查的综合摘要 须简练 有概括性及系统性 确切反映病情特点 可作为初步诊断的依据 23 初步诊断 要求诊断与病史 体查相符 诊断全面 主次排列合理 病历书写者和上级医师的签名及日期 此日期为完成病历的年 月 日 时 24 修订诊断 诊治过程中对初步诊断的修定 在相应的病程记录中应有修订诊断的依据及理由 书写方式可为 列出修订后的所有诊断 或写为 修订原诊断第 条为 修订医师及其上级医师签名及日期 25 出院诊断为出院时的最后诊断 在相应的病历记录里应有修订的依据及理由 要求准确 完整 主次排列合理 主管医师及其上级医师签名及日期 26 3 入院志为完整病历的的简要形式 要求在入院后24小时内完成 由住院医师书写 其主诉 现病史与完整病历相同 其他病史和体格检查可简明扼要记录 27 4 首次病程记录是病人入院后的第一次病程记录 必须在病人入院后当日 夜 接诊医师下班前完成 8小时内 与一般病程记录不同 首次病程记录列于所有病程记录之首页 该页第一行应书写 首次病程记录 首次病程记录之后 接着写病程记录 首次病程记录应包括下列内容 日期 姓名 性别 年龄 职业 主诉 病史 体检 化验及实验室检查均应简明准确 层次清晰 重点突出 初步诊断依据 初步诊断 诊疗计划 此为首次病程记录的重点 不可缺少但应简短扼要 上级医师及书写者签名 28 5 病程记录是病人在整个住院期间发展变化和诊治的全面记录 病程记录内容要真实 记录要及时 要全面系统 重点突出 有分析判断 前后要连贯 任何患者入院后最少要有连续三天的病程记录 29 根据 病历书写规范 的规定 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 30 特别提示 病危 病重 病情稳定 都是医师根据当时收集的临床资料和当时的诊疗水平作出的主观判断 任何病人的病情都可能随时发生变化 所以任何病人的病情变化 及其相应的处理和分析判断都必须如实记录 随时记录 这样不仅能提高医师自身的诊疗水平 还可以有效防范医疗风险 31 病程记录要求有 病状 体征及一般情况的变化 化验及实验室检查的阳性结果及重要的阴性结果 病历书写者对病情的分析 判断及今后诊治的意见 重要医嘱的更改及其理由 修改原有诊断或确定新诊断的依据 上级医师对诊断和治疗的意见 院内外会诊意见 领导人员 病人及有关人员的意见 院外会诊疑难病例讨论 应有专页记录 介入性检查 内腔镜 活组织检查 导管检查 造影 重要脏器的穿刺和引流 的指征及家属意见 昂贵检查 CT 核磁共振 核素 彩超等 的指征 32 介入性检查除报告单或操作记录单之外 在当日的病程记录中应简要记录检查经过及检查后患者的状况 如进行临床观察或特殊护理应有特殊记录单 重要治疗的指征 治疗后的效果及毒副反应 肿瘤 血液病等疾病的化疗及放疗除病程记录外 还应有治疗计划单 外科手术应有术前病程记录 术后病程记录 手术记录单 麻醉记录单另外填写 主治医师 副主任医师 主任医师及 或科主任的查房记录或对诊治方面的意见应另起一行书写 并明确标出 要求记录查房的各项指示 意见和对病情的分析 33 6 凡住院一月以上的病人 每月应写一次阶段小结 总结一月来病情变化 检查及治疗的情况 以及进一步诊治的意见和计划 34 7 住院医师或进修医师交 接 班时 以及主治医师因工作需要接替住院医师的工作 暂时代作住院医师时 均应书写交 接 班记录 交班医师写交班记录 内容应有患者入院时的病情 诊治经过 交班时病情 今后诊治计划以及接班者应注意事项 接班医师接班后24小时内完成接班记录 内容应有患者入院以来病情变化 诊治经过 接班者的问诊及体检结果 对病情的意见 看法及主要诊治计划 35 8 转出记录应由转出科室的医师书写 内容包括 入院时的病情 诊治经过 病情变化 转科理由及目前诊治的情况 9 转入记录由接受科室的医师在患者转入后24小时内完成 内容包括 转科前的病情及诊疗情况 转科理由 转入后问诊及体检结果 诊治计划 36 10 出院小结内容包括 入院及出院日期 入院时的情况 诊治经过 出院时的情况 最后诊断 出院后注意事项 37 11 患者死亡后应由主管住院医师24小时内完成死亡小结 内容包括 入院时情况 诊治经过 病情变化及抢救过程 死亡时间 死亡原因 最后诊断 除死亡小结外 病程记录中应有抢救过程的记录及抢救特殊记录单 38 12 疑难病人的诊断 治疗发生困难时 应由科室 院内 院外的有关人员进行讨论 会诊 由主管医师以专页作记录 内容包括 日期 时间 地点 参加者 主持人 病历报告者 病历报告内容及发言人的发言内容摘要 最后意见 记录者及其上级医师签名 39 关于会诊1 一般情况下 按照卫生部颁布的会诊制度规定的程序进行 特殊情况可以由医院组织 2 提出会诊的科室及住院医师 必须做好会诊前的准备 3 会诊具有双层目的 一是解决临床上的疑难问题 二是防范和降低医疗风险 40 13 患者死亡后应及时作死亡讨论 一般死亡由科室组织讨论 涉及医疗纠纷时由医院组织有关人员讨论 死亡讨论记录应由主管住院医师作记录 内容包括 讨论日期 时间 地点 参加者 主持人 病历报告者 病历摘要及发言者的发言内容 讨论结论 记录者及科主任签名 41 14 同一患者因旧病复发 或新患疾病与旧病有关 再次入院时 编写再入院志 因新疾患 与旧病无关的疾病 入院时 编写入院志 再入院志写 第 次入院志 一般项目与入院志相同 病史部分依次记录过去的病历摘要 在每个摘要前写 第 次入院情况 摘要应包括 病史 重要阳性既往史 阳性及重要阴性体征 诊断 治疗概况 出院诊断 本次入院情况包括本次住院前的病情 本次入院疾病的主诉及病史 42 既往史 个人史 婚姻史 家族史可省略 但有新情况 应加补充 女性应有近期月经及生育情况 体格检查 实验室检查 病历小结 诊断等项目与住院病历相同 43 医疗维权与病历书写及管理的关系 44 病历书写是医疗维权的重要方面 规范书写病历和保管病历 能够从法律角度达到维权的目的 侵权责任法 虽然颠覆了最高人民法院2002年4月1日的司法解释 改变了举证倒置的不公正司法规定 但是 在医疗损害赔偿案件中 医疗机构的病历文书 是院方呈供鉴定机构或法庭的最有力证据 稍有不慎 即可能导致官司败诉 提示 目前的司法实践中 医疗损害责任案例 仍在适用 医疗事故处理条例 45 侵权责任法 第61条规定 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 所以 规范的病历书写和病历管理 是医疗机构及其医务人员的法律义务 46 根据卫生部颁布 并于2010年3月1日起施行的 病历书写基本规范 的规定 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 47 病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据 医疗技术鉴定主要依据病历来进行 医疗侵权诉讼或医患纠纷中 法院或仲裁机关也必然要求当事医疗机构提供完整的病历文书 如其提供的病历文书有伪造 涂改 病史不真实 记录矛盾 或病历遗失 损毁等情况 当事医疗机构无疑处于不利地位 48 其他医学文书主要包括 1 医疗证明 出院证明书 病情证明 诊断证明 死亡证明 残疾证明 健康证明 出生证明等 2 检验报告 病原微生物检测报告 临床生化检验报告等 3 辅助检查报告 放射学检查报告 CT检查报告 同位素检查报告 血气分析报告等 4 病理学读片报告 会诊报告等 5 科室工作记录本 病房记录 护士交班本 医嘱本 病房日志 6 处方及药房记录 7 其他文书资料 取发血液登记本 收费清单 医疗物品采购记录 医疗物品 等等 49 病历等医学文书都属于医师在诊疗过程中出于诊断 治疗需要 或者是医疗辅助人员配合诊疗的需要 或者是医务人员应有关权力部门的要求依法签署的法律文件 这些都属于法律上所说的书证的范畴 具有法律效力 50 医学文书反映患者的疾病诊疗信息 这些资料的真正价值在于其内在的文字内容所反映的书写者的特定思想 与医学文书本身所赖以存在的介质无关 现在一些医院已经开始采用电子病历或者采用计算机管理病历 这种发展趋势必然导致今后病人的病历赖以存在的介质发生变化 然而无论记载病人诊疗信息的介质发生什么变化 病历的内容仍然是医师根据病人的具体情况形成的 仍然是医师特定思想的反映 医师书写的病历是否符合病人的具体情况 不仅反映医师的业务水平 还关系病历这个法律书证作为证据的力度 51 医学文书必须由医护人员亲自参与或者直接主持下形成 在正常情况下 医学文书的内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成思想的真实记录 具有客观性和反映客观事实的特征 因而也符合证据的基本属性 反映了证据采用的真实性原则 1994年9月1日实施的 医疗机构管理条例 第32条规定 未经医师亲自诊查病人 医疗机构不得出具疾病诊断书 健康证明书或者死亡证明书等文件 未经医师 助产人员亲自接产 医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书 1999年5月1日实施的 中华人民共和国执业医师法 第23条规定 医师实施医疗 预防 保健措施 签署有关医学证明文件 必须亲自诊查 调查 并按照规定及时填写医学文书 不得隐匿 伪造或者销毁医学文书及有关资料 医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符的医学证明文件 52 制作医学文书是医护人员的法定职责 医学文书是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗的辅助人员在其特定的工作岗位上依法定职责形成的 制作这些文书资料是其法定义务 属于正常业务活动范围而不能超越到自己的工作职责范围之外 中华人民共和国执业医师法 第21条规定 医师在注册的执业范围内 进行医学诊查 疾病调查 医学处置 出具相应的医学证明文件 并且因执业类别 执业范围不同而分工 因此也不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件 53 医学文书的记录及制作须符合有关卫生行政部门的法规和法律规定 医学文书的内容 格式 程序 签名 医学用语以及计量单位等必须符合卫生法规 规章制度和技术规范 如1982年卫生部颁发 全国医院工作制度 第27条 医嘱制度 规定 医嘱必须由医师写在病案或医嘱单上 即使手术或抢救病人时下达的口头医嘱 事后也应及时补上 第17条 急诊观察室制度 中规定 凡收入观察室的病员 必须开好医嘱 按规定及时填写病历 随时记录病情及处理经过 54 医学文书必须按规定时限完成 病历等医学文书的制作是为医疗服务的 而医疗行为是一个时间性很强的行为 因此 制作医学文书必须在规定的时间内完成 在法律上只有法定的特殊情况可以补记 医学文书特别是病历的及时完成是保证其公正性的前提 如医学文书过后补写 遗失后补写或发生诉讼后补写 其真实性和可信度必将受到怀疑 卫生部颁布的 病历书写规范 对有关病历书写做了比较详尽的规定 55 医学文书的保存具有稳定性的特点 医疗机构管理条例实施细则 第53条规定 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年 住院病历的保存期不得少于30年 在2002年8月卫生部发布的 医疗机构病历管理规定 对病历的保管主体和保存年限也做了规定 第7条规定 医疗机构应当建立门 急 诊病历和住院病历编号制度 第10条规定 在患者住院期间 其住院病历由所在病区负责集中 统一保管 病区应当在收到住院患者的化验单 检验报告 医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专 兼 职人员负责集中 统一保存与管理 56 第20条规定 门 急 诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 2000年6月1日卫生部发布 临床输血技术规范 第20条规定 输血科 血库 要认真做好血液出入库 核对 领发的登记 有关资料需保存10年 卫生部2004年9月1日实施的 处方管理办法办法 第24条规定 处方由调剂 出售处方药品的医疗 预防 保健机构或药品零售企业妥善保存 普通处方 急诊处方 儿科处方保存1年 医疗用毒性药品 精神药品及戒毒药品处方保留2年 麻醉药品处方保留3年 57 司法上对病历证据真实性的认定 58 影响病历真实性的因素 59 1 病历质量管理环节导致病历失真 病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求 尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求 有明显的缺项 漏项 为了保证病历符合相关标准的形式要件 要求医护人员修改病历 完善病历 甚至伪造病历或者病历中的一部分 造成病历部分失真 60 2 医务人员工作态度不严谨 询问病史 观察病情不仔细导致的病历失真 在病历书写中将没有询问到的情况写入病历 应付上级医师的检查和交差 主要发生在病史采集上 如既往史 个人史 家族史 婚育史以及系统回顾上 造成部分病历失真 61 3