成人still病三级查房

2013.12 普内科 护理查房 赵琛,病史摘要,患者，男性，63岁，农民，平时有捡垃圾废品，因“发热11天”于2013.10.28入院。患者11天前无明显诱因下出现高热，体温持续高于39，伴全身肢体乏力，腰背肢体酸痛，无法行走，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无意识不清，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿痛，无关节肿痛，无皮疹无皮肤破溃等，当地医院查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT示两侧支气管病变伴两下肺少许感染，两下胸膜改变”，予“美洛西林、左氧氟沙星”抗感染治疗3天，体温持续高于39，伴全身乏力肢体酸痛，无其它伴随症状，遂至本院急诊，查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT肺膨胀不全、双侧胸腔积液”，先后予“美罗培南、利奈唑胺、左氧氟沙星”等抗感染治疗7天，复查ALT、AST、CK、CK-MB较前稍下降，仍持续高热，体温高于39，全身肢体乏力肢体酸痛未好转，无其它伴随症状。既往有高血压病史10余年，服药控制血压（具体不详）， 6年前有头部跌倒外伤病史（具体不详），4年前有阑尾切除手术史。为进一步治疗，拟“发热待查”收入院。,入院查体,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：162/81mmHg，体温：39.1，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含糊，急性病容，时有对答不切题，皮肤未见皮疹、破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢可及凹陷性浮肿，双下肢肌力II级，双上肢肌力IV级，感觉无殊,辅助检查,尿蛋白1-2+， CA125 62.1U/mL，PSA5.0370ng/mL，F/TPSA0.14， T-SPOT、抗结核抗体阴性，抗核抗体全套、ANCA、类风湿因子、ASO阴性，甲状腺功能正常，血找疟原虫、流出抗体、肥达氏反应、肝炎标志物、血培养、骨髓培养阴性，CMV-IgG阳性、CMV-IgM阴性。,辅助检查： 2013.10.17萧山四院肺CT：两下肺少许感染。胸膜改变。2013.10.21本院肺CT：两侧胸腔内见水样密度影，邻近肺组织部分膨胀不全。余肺实质未见渗出或占位性病变。腹部CT：肝右叶小钙化灶；肝左叶小囊肿；腹腔少量积液；胆囊壁稍厚；腹壁轻度水肿。 B超：肝囊肿，右肝内钙化灶，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧胸腔少量积液；前列腺增生伴钙化；双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常；双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结探及；双侧锁骨上未见肿大淋巴结；双侧下肢深静脉红细胞叠加 。心超：1、左房增大2、升主动脉增宽3、左室舒张功能减低。头颅磁共振平扫+DWI未见异常。 骨穿：骨髓稀释，造血细胞显著减少，NAP积分200。活检：造血细胞轻度增多，未见血液系统疾病骨髓象。 肌电图：右腓总神经、左正中浅支、尺浅支感觉神经传导速度减慢、感觉诱发电位波幅降低。右胫神经运动传导远端潜伏期延长。右股内侧肌有部分神经源性损害表现。 脑电图：脑电图中度异常，慢波增多。全身PET/CT显像示：1.双肺门多个淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎性反应。左侧少量胸腔积液。右侧胸膜肥厚。 2.全身骨髓弥漫性轻度葡萄糖代谢增高，首先考虑为发热继发性改变。 3.肝右叶钙化灶；肝左叶囊肿。 4.左肾结石。 5.L1-5椎体前缘骨质增生。PET结果未见明显恶性肿瘤征象。,2013.10.21胸部CT示双侧胸腔积液,特治星阿奇霉素,特治星阿奇霉素 稳可信,特治星稳可信,体温变化：呈稽留热，持续高热,消炎痛栓1日2次塞肛体温变化情况,结缔组织病,病史回顾： 1.老年男性，急性起病，农民，平时捡垃圾废品增加收入； 2.以持续高热、肢体酸痛为主要临床表现； 3.查体：浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未见明显异常，肌力减退，脑膜刺激征阴性； 4.辅助检查：白细胞、中性粒细胞升高，肝功能异常，肌酸激酶升高，血沉升高， CA125、PSA轻度升高；结核、自身免疫系列、肝炎、肥达氏反应、血找疟原虫、流出抗体、血培养、骨髓培养阴性，真菌G试验阴性；腹部、泌尿系、浅表淋巴结、心脏B超无殊；胸部CT示双侧胸腔积液；骨穿未见特殊骨髓象；脑电图中度异常。 PET结果未见明显恶性肿瘤征象。,最终确诊,护理评估结果,T:38.1,P: 89次，BP： 131/82 mmHg, R:18次/分，压疮评分：21分，跌倒评分：4分 患者精神可，活动自如，无不适主诉，对答切题，全身皮肤未见皮疹及破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力V级，浅感觉无殊。左侧足背动脉搏动稍弱,现阶段主要护理问题及相关因素,体温过高：与疾病、感染等相关因素有关有受伤的危险：跌倒评分4分，患者活动耐力不足等因素有关有感染的危险：与长期卧床、营养不良、疾病所致各种防御能力下降有关生活自理能力下降：ADL等级评估，病理因素有关焦虑：与病情反复发作，慢性病程有关知识缺乏：与文化程度，缺乏疾病的治疗和自我护理知识有关,现阶段主要护理措施,高热护理,严密监测和观察体温变化，观察有无寒战发冷等不适现象，正确记录，体温超过38.5摄氏度，及时汇报医生，遵医嘱予物理降温或药物降温，出汗后及时更换衣服，注意保暖，鼓励患者多饮水，病房保持理想的温室度，必要时使用冷空调。严格执行无菌操作技术，按规范要求执行两前三后的洗手，防止患者进一步感染,护理发热患者简易流程图,给药护理,安全护理,斯蒂尔病是一种血清阴性的多关节炎，为幼年类风湿关节炎的一种。其临床特征有长期不规则发热，伴有肝、脾、淋巴结肿大，贫血，白细胞增多，多发性大、中、小关节炎，肌肉病变等为类风湿关节炎的一个特殊类型，成人发病即为成人斯蒂尔病，约12%由儿童发病迁延而来,成人斯蒂尔病定义,症状和体征,发热是本病最常见、最早出现的症状，其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周，甚至数月后才陆续表现出来，以上的患者呈典型的峰热通常于傍晚体温骤然升高，达39 C以上伴或不伴寒战,但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常,通常体温高峰每日1次或每日2次者少见,关节及肌肉：几乎100%患者有关节疼痛,关节炎在90%以上， 膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎,不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形、肌肉疼痛常，约见占50% 以上, 多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高,皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹, 皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部,多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重退热后缓解，可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效,咽痛,病因,尚不清楚根据从许多患者的齿槽中培养出溶血性链球菌，某些患者的发生与预防接种，花粉，尘埃或食物过敏有关,病理,皮肤活检显示血管周围单核细胞浸润角脘细胞坏死中性粒细胞浸润,诊断要点,如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果应疑及本病, 发热是本病最突出的症状，出现也最早典型的热型呈峰热，一般每日1次皮疹于躯干及四肢多见也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性通常有关节痛或关节炎，早期呈少关节炎也可发展为多关节炎、肌痛症状也很常见外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性；血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素有效,治疗方案,非甾体类抗炎药：不能完全控制发热及皮疹，不是特别有效药物糖皮质激素：主要药物，可迅速控制症状 抗风湿药物：如柳氮黄吡啶等免疫抑制剂：在病情基本控制后可并用小剂量免疫抑制剂，如环磷酰胺等其他方案：对于病情严重者，可试用大剂量免疫球蛋白静脉注射或环孢素A治疗,成人斯蒂尔病并发症,鉴别诊断,在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病1、感染性疾病病毒感染：乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、 病毒巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等、亚急性细菌性心内膜炎、脑膜炎、双球菌菌血症、淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症、结核病、莱姆 病、梅毒和风湿热等2、恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤等3、结缔组织：系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病等 4、血管炎、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等5、其他疾病：血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病等,成人斯蒂尔病如何预防？,1.消除和减少或避免发病因素，