陈正贤重症肺炎美平会

重症肺炎及其抗菌治疗 广东省人民医院呼吸科 陈正贤,重症肺炎定义及相关综合征重症肺炎的病理生理重症肺炎的抗菌治疗,重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大 50%3. 脓毒性休克4. 急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 双肺或多叶受累4. 收缩压90mmHg5. 舒张压11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3. 双肺或多叶病变4. 收缩压90mmHg5. 舒张压38和90次/minR 20次/min，或PaCO21.2109/l，或10,脓毒症(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS严重脓毒症(severe sepsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克(Sepsis shock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常,ALIARDSMOF(S)急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。 Bone RC.Chest 1992;101:1644,重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时 Marrie TJ.CAP2001,重症肺炎定义及相关综合征重症肺炎的病理生理重症肺炎的抗菌治疗,低氧血症机制,VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血症的 最主要原因低通气：肺炎时少见，除非有基础 病COPD弥散障碍：重要原因之一，特别时 间质性肺炎(如PCP)分流：取决于肺炎严重程度，可高 达心输出量的832,肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失,低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测： NO产生 多机制作用,肺炎的炎症免疫反应,期：前炎症期(即SIRS) 过度炎症反应和前炎症介质激活 LPs-LBP结合CD14（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激酶； TNF-和IL-1等，刺激级炎症介质 临床相应表现 抗炎物质也开始释放,期：代偿性抗炎反应综合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS)主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、 TGF-、TNF-受体、IL-1受体 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者,关键问题 SIRSCARS 平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法,重症肺炎定义及相关综合征重症肺炎的病理生理重症肺炎的抗菌治疗,3R原则,Right patient 肺炎(细菌感染)的正确诊断：难！ 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性等）,Right time 何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？ 何时结束抗菌治疗（疗程）？,Right antibiotic 参考依据： 可能的病原体(流行病、临床、实验室) 病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、 耐药倾向) 先期抗生素应用,2大目标,取得尽可能好的临床效果最大程度减少和预防耐药,关于改善疗效和减少耐药的策略,循环(轮换)用药降阶梯联合用药(?),重症肺炎的抗菌治疗,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,第组,“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素-CS或非AP-CS酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),第组,不同组别的经验性抗菌治疗(2),第组,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌 APlact肠杆菌科 +（产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同组别的经验性抗菌治疗(3),关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s), 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s),近年新药如美罗培南（美平）、头孢吡肟、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,单药治疗 美罗培南、头孢吡肟 、哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗,HAP的经验性抗菌治疗(1),HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,联合治疗美罗培南+ 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林头孢吡肟 + 同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（美罗培南、亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（美罗培南、亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,关于诊断(VAP),常用标准：X线新出现或进展性炎性浸润 发热 白细胞增高 2/3项 气道脓性分泌物