ARDS机械通气策略和病例

ARDS机械通气策略 A CASE OF open lung,Zhang na-xinTIANJIN THE THIRD CENTRAL HOSPITAL ICU TIANJIN VENTILATOR THERAPY &RESEARCH CENTER天津市第三中心医院 ICU天津市呼吸机治疗研究中心,概念及诊断标准,概念及诊断标准,ARDS是感染、创伤等诱导的全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部的表现，是SIRS导致的多器官功能障碍综合征（MODS）的一个组成部分，可以肺损伤为主要表现，也可继发于其它器官功能损伤而表现为MODS。治疗困难，病死率50%,概念及诊断标准,1992年欧美ARDS联席会议诊断标准（ALI）： 1.急性起病 2.PaO2/FiO2=300mmHg（不管PEEP水平） 3.正位X-ray：双肺斑片状阴影 4.PAWP=18mmHg，或无左心房压力增高的临 床证据ARDS： PaO2/FiO225cmH2O 弊多利少合理的调节手段肺静态顺应性低位转折点，调节PEEP，直到低位转折点消失获得最大全身氧输送，目的达到最佳的呼吸效应和最小的循环干扰,ARDS机械通气策略,3.吸呼比的调整,延长吸气时间，也可反比通气，效应：有助于传导气道与肺泡之间气体的均匀分布延长气体交换时间平均肺泡压力升高，使更多塌陷的肺泡复张，改善通气/血流比降低气道峰压，减少气压伤的可能性形成PEEPi，有助于时间常数长的肺泡保持复张状态,ARDS机械通气策略,4.气流模式的选择,常见的气流模式：减速气流、加速气流、方波气流、正弦波气流容量控制通气的减速气流可改善通气/血流比值，其优点：吸气早期气流高，有助于塌陷肺泡复张，有助于低顺应性肺泡复张，改善肺内气体分布和通气/血流比,ARDS机械通气策略,气流-时间波形：,自主呼吸吸气气流是正弦波,ACCELERATING,SINE,P-V curve and V-F curve,P-V curve,V-F curve,气流-时间波形：,还有方波和减速波,DECELERATING,SQUARE,5.PC-IRV的优点（对生理学作用）,肺泡在吸气位停留较长时间，使气道-肺泡-肺毛细血管间有更多的气体交换时间在潮气量和PEEP不变情况下，可降低气道峰压和平台压，而增加平均气道压，改善V/Q比和适度增加PaO2诱发auto-PEEP，使慢时间常数的肺泡保持开放,开放肺策略正由NIH组织作多中心、大样本试验验证，初步研究显示，同常规通气比较，能减少气压伤，加快撤机，提高28日生存率,6.气道压力释放通气（APRV）,现代机械通气的趋势，是结合而不是废弃自主呼吸，这些新模式包括：PAV、APRV、BIPAP，其优点：通气较自然，可降低气道峰压血流动力学较稳定，对重要脏器功能影响小增加RR，有利于改善和促使不张和萎陷的的肺泡复原人-机同步较好,APRV的优点,保留自主呼吸，减少肌松剂和镇静药物的应用，对循环干扰小，肺损伤的发生率降低在长时间内维持较高的气道压，防止肺泡萎陷短暂的压力释放可增加肺泡通气量，同时长时间常数的肺泡仍可保持充张状态,机械通气辅助方法,肺外气体交换技术气管内吹气（TGI）腹卧位通气高频通气（HFV）部分液体通气表面活性物质替代疗法,A CASE OF open lung,GENERAL：,迟静 女 33 住院号：269760主因口服“氯氮平”85片8小时，昏迷6小时，呼吸窘迫3小时收入ICU。既往曾2次服药自杀，4月前一氧化碳中毒个人史：饮酒5年，每周3-4次，每次0.5-1斤，偶吸烟,PATIENT：,Physical Examination,T 39.9oC HR140次/分 R36次/分 BP94/50mmHg（正肾 150ug/min）SP0285%神志恍惚，烦躁，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，双肺布满湿罗音，心律齐，心音有力，腹（-），肢端冰凉、发绀，双巴氏征（-）,治疗：,FDP、乌斯他汀、泰能,三天后体温下降至37.8，改为头孢哌酮/舒巴坦咪唑安定 3ug/Kg iv 泵入正肾 150ug/Kg iv 泵入Dobutamine 1ug/Kg/min iv 泵入,化验：BGA,电解质：,BLOOD Rt：,PT：,CHEST RADIOGRAPHS：,The open lung strategy：,OI=PaO2/FiO2 =65/0.65=100入院后第二天（5.24）胸片进展，表现为双肺浸润,低流速曲线描记,P-V CURVE：FLOW=8L/min,低流速曲线：,Flow=8L/min,Flow=9L/min,P-V AND V-FLOW CURVE：in spontaneously breath,5.24 实施open lung策略：PEEP=35 T=40 S Q8H 共3天然后恢复基础呼吸机设置水平胸片严重浸润2天，从5.26后逐渐消散,VENTILATION SETTING：第二天,MONITORING：,VENTILATION SETTING：第四天,5.29 成功撤机6.1 转出ICU,结语：,纠正低氧血症是ARDS机械通气的首要任务，但其根本目的是保证全身氧输送，改善