皮肤病学之银屑病

常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病遗传基础与多种环境因素诱发的多基因遗传性皮肤病典型皮疹为局限或广泛的鳞屑性红斑、丘疹和斑块现有治疗方法仅能控制症状，无法治愈,银屑病 psoriasis,发病情况,发病率世界各地差别很大欧美1%3%我国0.123%（1984年数据）我国绝对病例达数百万与地理位置、种族、环境有关，与性别无关慢性病程，冬季加重，夏季缓解，易复发,2,病因及发病机理（一）：遗传因素,人口调查20%患有家族史，且后代发病率较健康者高3倍有家族史者发病早于无家族史者；双亲之一患病后代有发病率为16%；双亲均患病后代发病率为50%，且患病父亲较患病母亲更易引起后代发病；父母健康的患者下代患病率为10%单合子双胞胎发病年龄和临床表现一致的为65%70%，杂合子双胞胎的一致性为23% HLA分析和全基因组关联研究发现的感基因位点PSORS1-9、IL-12B、IL23R，LCE3B/3C/3D、ZNF313、IL23A、ERAP1、TNFAIP3、TRAF3IP2、NFKBIA、PTPN22,3,病因及发病机理（二）：环境因素,感染上呼吸道感染和扁桃腺炎精神因素精神压力，精神应激事件外伤、手术外伤和手术可导致“同形反应”发生内分泌改变妊娠时皮疹痊愈或减轻，产后加剧吸烟、酗酒、某些药物,4,病因及发病机理（三）：免疫因素,5,环境因素,遗传因素,细胞因子：IFN-、IL-2；IL-1、IL-6、TNF-；IL-17、IL-22、IL-23,单核细胞浸润,真皮T淋巴细胞活化、浸润,临床表现,临床分类寻常型银屑病：占99以上关节病型银屑病：发生率约为20%30%脓疱型银屑病：少见红皮病型银屑病：少见寻常型银屑病为慢性病程，可自行缓解，但易复发冬季复发或加重，夏季消退或缓解脓疱型、红皮病型为银屑病的严重类型，多因各种刺激因素导致寻常型银屑病转变而来外用刺激性药物，系统使用糖皮质激素和免疫抑制剂等突然停药，感染，精神创伤,6,临床类型（一）,7,临床类型（二）,8,寻常型银屑病典型皮疹,9,由红色丘疹、斑丘疹逐渐扩大融合为境界清楚的红色斑块，上覆多层银白色鳞屑,寻常型银屑病皮疹的钝刮试验,刮除鳞屑如刮蜡滴（蜡滴现象）较厚鳞屑层状鳞屑刮除后为淡红色半透明薄膜（薄膜现象）增厚的棘层剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征）真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管,10,寻常型银屑病好发部位,对称发生于全身各处以四肢伸侧，特别是肘部、膝部和骶部最为常见,11,滴蜡状皮疹,寻常型银屑病的皮疹,12,浸润性丘疹，鳞屑,寻常型银屑病：面部,13,寻常型银屑病：头皮,红色斑块上覆盖较厚白色鳞屑，束状发,14,红斑，浸渍及皲裂,寻常型银屑病：腹股沟,15,浸润性红斑,寻常型银屑病：肛周,16,红斑，鳞屑,寻常型银屑病：外阴,17,甲板“顶针状”凹陷,寻常型银屑病：甲,18,急性点滴状银屑病(acute guttate psoriasis),寻常型银屑病的皮疹形状,19,地图状银屑病,寻常型银屑病的皮疹形状,20,蛎壳状银屑病,寻常型银屑病的皮疹形状,21,寻常型银屑病的三期病程,进行期皮疹不断增多，炎症明显，丘疹斑块性皮疹周围红晕明显，鳞屑较厚可因皮肤针刺、搔抓、手术等损伤后局部出现类似皮疹，称Koebner现象，或同形反应(isomorphism) 静止期皮疹无增多，炎症趋于稳定退行期皮疹缩小变平，炎症逐渐消退，遗留色素减退或色素沉着斑,22,寻常型银屑病同形反应,23,关节病型银屑病(psoriasis arthropathica),发生于寻常型银屑病皮疹出现后大小关节均可受累，如肘、膝关节，指、趾关节，脊椎、骶髂关节等一般为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸形病情缓慢发展X线显示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄，伴不同程度关节侵蚀和软组织肿胀类风湿因子阴性,24,关节病型银屑病,指关节红肿,25,关节变形,关节病型银屑病,26,关节病型银屑病,关节变形,27,红皮病型银屑病(psoriasis erythrodermic),为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，有大量糠状鳞屑可在泛发红斑中有片状正常皮肤（皮岛）可伴有发热、浅表淋巴结肿大等病程较长易复发,28,弥漫全身潮红肿胀，片状鳞屑,红皮病型银屑病,29,脓疱型银屑病(psoriasis pustulosa),包括泛发性和局限性两类泛发性脓疱型银屑病寻常型银屑病基础上，急性发病，迅速发展至全身局部肿胀疼痛，全身症状为寒颤、高热可因继发感染和器官衰竭死亡局限性脓疱型银屑病亚急性和慢性发病皮疹局限于手掌及足跖，对称分布无全身症状,30,泛发性脓疱型银屑病,急性发病，迅速发展至全身在寻常型银屑病皮疹处或正常皮肤上，迅速出现针尖至粟粒大、黄色或白色浅表小脓疱，密集散在或融合成片（脓湖），12周干燥结痂后缓解可有沟状舌；指、趾甲可肥厚浑浊全身症状有寒战和高热可周期性反复发作可因继发感染等导致器官衰竭而死亡,31,泛发性脓疱型银屑病,密集黄色浅在小脓疱，融合形成片状,32,泛发性脓疱型银屑病,泛发性脓疱型银屑病伴发的沟状舌,33,掌跖脓疱病,皮疹对称分布于手掌及足跖，可扩展至手指、手背为红斑和小脓疱，12周脓疱干燥结痂和鳞屑成批发生，时轻时重，经久不愈甲板点状凹陷、横沟、纵嵴，甲浑浊、剥离及甲下积脓等（连续性肢端皮炎）,34,大鱼际深在小脓疱及鳞屑,掌跖脓疱病,35,足弓，足心红斑，小脓疱和鳞屑,掌跖脓疱病,36,连续性肢端皮炎,局限性脓疱型银屑病的罕见类型指端，手指、脚趾受累脓疱、结痂、鳞屑形成，累及甲床导致甲脱落 时轻时重，经久不愈,37,甲板横沟和甲浑浊,连续性肢端皮炎,38,寻常型银屑病的组织病理,角化过度伴角化不全，角化不全区域内可见中性白细胞形成的小脓肿（Munro微脓肿）颗粒层明显减少或消失，棘层增厚，表皮突向下延伸呈钉突状真皮乳头顶部呈杵状，毛细血管扩张充血，周围淋巴细胞、中性粒细胞等浸润,39,寻常型银屑病的组织病理,40,正常皮肤,寻常型银屑病,诊断依据,寻常型典型皮疹和钝刮试验阳性脓疱型和红皮病型有寻常型病史好发部位慢性经过， 易复发组织病理学特点,41,鉴别诊断,脂溢性皮炎 头癣 二期梅毒疹 扁平苔藓 慢性湿疹,42,治疗忠告,向患者解释病情，解除患者精神负担，鼓励病人积极面对疾病和人生目前各种治疗只能控制病情，不能根治寻常型银屑病对身体危害不大，不必追求彻底治疗积极避免各种发病诱因治疗要有周密计划不要随意尝试新药,43,治疗忠告,系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等容易使病情加重或向其他类型转化皮疹局限时采用外用药物治疗为主，皮疹广泛而严重时采用内外药物综合治疗避免长期外用强效和超强效皮质激素寻常型银屑病进行期、急性点滴状银屑病、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病避免外用刺激性强的药物,44,外用药物治疗,糖皮质激素用于慢性顽固性皮疹应注意大面积长期应用强效或超强效制剂可引起全身不良反应突然停药后可能诱发脓疱型或红皮病型银屑病维A酸类0.0250.1全反式维A酸软膏，0.050.1他扎罗汀凝胶,45,外用药物治疗,维生素D3衍生物：卡泊三醇（Calcipotriol）有抑制细胞增殖和促进细胞分化作用 ，有抗炎作用对轻、中度银屑病有效有局部刺激，每次治疗不宜超过体表面积的40，不宜用于面部及皮肤皱褶处角质促成剂和剥脱剂210焦油类软膏，510水杨酸软膏0.12蒽林软膏、糊剂或乳剂等，有局部刺激，故不宜用于皱褶部位,46,内用药物治疗,维A酸适用于各型银屑病常用阿维A酯（依曲替酯），0.751.0mg/kg d，口服，维持量为0.50.75mgkg d 免疫抑制剂适用于红皮病型、泛发脓疱型及严重关节病型银屑病甲氨蝶呤，成人剂量为每周1025mg，口服，每周不超过50mg环孢素，成人剂量为1215mg/kg d，口服，12周后逐渐减至510mg/kg d维持其他：他克莫司、雷公藤多甙片等,47,内用药物治疗,糖皮质激素仅用于红皮病型银屑病、急性关节病型银屑病和泛发性脓疱型银屑病与免疫抑制剂、维A酸类联用，可减少用量及副作用抗生素伴有上呼吸道感染的急性点滴状银屑病可用青霉素或红霉素泛发性脓疱型银屑病可用头孢类抗生素、甲砜霉素等靶向免疫调节剂针对T细胞和细胞因子的靶向生物制剂用于中度和重度患者价格昂贵，有导致潜在感染风险,48,物理治疗,窄波UVB光疗用于中、重度银屑病和局部顽固性皮疹每周治疗23次光化学疗法（PUVA）内服或外用补骨脂素后用长波紫外线照射每周治疗2次 浴疗温水浴、硫磺浴、焦油浴、糠浴等,UVB光疗