中国高血糖危象诊断与治疗指南

中国高血糖危象中国高血糖危象诊断与治疗指南China Guideline For Hyperglycemic Crisis,高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率,国外已有相应指南/共识指导治疗,美国DKA指南（1996）法国血酮检测共识（2005）美国成人高血糖危象共识（2006）英国儿童DKA（2009）美国成人高血糖危象共识（2009）英国成人DKA（2010）,中国缺乏完善的高血糖危象相关指南,中国儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）,中国高血糖危象诊断与治疗指南,反映循证医学进展规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程降低高血糖危象的误诊率和死亡率,高血糖危象的流行病学,流行病学,Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153.Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867870.Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391.陈雪峰,等. 中国循证医学杂志,2008, 7:525-528.,英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.45,高血糖危象的发病机制,诱因,Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.,病理生理,Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:133543.,DKA及HHS的诊断标准,高血糖危象的治疗,高血糖危象的治疗,补液,胰岛素,补钾,补碱,磷酸盐,DKA及HHS的补液治疗,确定补液程度,轻度脱水,心源性休克,0.9%NaCI 1L/h,血流动力学监测,评估血Na+浓度,血Na+正常,血Na+降低,0.45%NaCI250-500ml/kg/h，同时输入0.9% NaCl取决于脱水程度,0.9%NaCI250-500l/kg/h取决于脱水程度,严重血容量降低,血Na+升高,DKA及HHS的胰岛素治疗,胰岛素,静脉输注（重症DKA患者）,静脉输注（DKA和HHS）,0.1U/kg胰岛素静推,0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注,0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注,若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注,若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖达到11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解,DKA,血糖达到16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,HHS,若血酮降低速度0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h*,DKA及HHS的补钾治疗,DKA及HHS的补碱治疗,碳酸氢盐,pH7.0；每2小时监测血K+,DKA及HHS的磷酸盐治疗,大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续到酸中毒缓解后2天。若未能以该速度下降，则可增加胰岛素的剂量（以1U/h的速度）直至血酮降至正常。,监测血酮值可评估治疗的有效性,血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。,院外监测血酮可预防DKA住院,院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院尤其是对于有自发DKA的儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，是避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施家庭自测血糖/血酮仪只需针刺手指血即可快速检测-OHB，目前市场上已有商品化仪器。,管理DKA患者的MAP方案,MAP方案,Monitor监测,Assess评估,Prescribe处方,对DKA患者进行床旁血酮监测，根据评估监测的血糖血酮值及其它指标，进行相应的处理,Monitor监测,Assess评估,Prescribe处方,血液中酮体的种类, 羟丁酸(hydroxyburate) 尿酮试纸无法检测出來 即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況 占酮体总量的80-90%,乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮试纸可检测出來 对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢占酮体总量的10-20%,丙酮(Acetone) 有些尿酮试纸可检测出來仅占酮体总量的2%,三种类型, 羟丁酸是组成 DKA的主要物质，在 DKA 发生时比乙酰乙酸高出 4-10 倍,美國糖尿病协会。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病协会。Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1 Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes,血酮与尿酮检测方法的差异,检测血酮与尿酮时效性的差异,检测血酮与尿酮准确性的差异,血酮快速检测无疑是最简单快速准确的方法,Monitor监测,Assess评估,Prescribe处方,床边血-OHB的监测可反映血酮的细微变化，并指导胰岛素治疗方案,Pediatric Diabetes 2007: 8: 150156,-OHB 下降的速度可作为临床疗效的标准,初始治疗（n=14）到-OHB达到目标值（ 1.0 mmol/l ）的时间为5.0-58.33 小时 (中位时间为8.46小时); 中位 t1/2 为1.64 小时(0.7-5.35 h),Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.,根据血酮值评估治疗有效性,血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。,Monitor监测,Assess评估,Prescribe处方,床边血酮监测对DKA处理具有指导意义,安妥超越血糖血酮仪,基于-羟丁酸脱氢酶的电化学法。当血液样本接触到试纸时，血液中的-羟丁酸与试纸上的化学物质(羟丁酸脱氢酶等)发生反应，从而产生微弱的电流