降钙素原检测在临床中的应用

1,降钙素原(PCT)检测在临床中的应用,2,主 要 内 容,降钙素原的概述 降钙素原的实验室检测 降钙素原的主要适应症 降钙素原的临床应用及价值 降钙素原的特殊适应症 降钙素原与儿科感染 降钙素原的异常升高 降钙素原与抗生素治疗及效果监测 降钙素原的临床意义,3,PCT 概 述,降钙素原(procalcitonin, PCT) 是无激素活性降钙素的前肽物质由116个氨基酸组成的糖蛋白、分子质量大，为13000，有利于检测。半衰期为2024h,在体内、外稳定性很好。血清PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中PCT会下降在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。不受机体免疫抑制状态的影响。,4,正常情况下病理情况下,甲状腺的髓质细胞分泌，不进入周围循环血,在体内很稳定,不会降解为降钙素。在健康人的血液中,PCT的浓度为0.1ng/ml,异位分泌：肝脏,外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等进入周围循环血,在体内很稳定,降解为降钙素正刺激因子：LPS和各种炎症因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）,本文中 ng/ml=g/L,PCT的生成,5,PCT的功能,正常代谢时,甲状腺髓质细胞分泌并产生有激素活性的降钙素。PCT 在健康个体中的浓度非常低( 0.5ng/mL）或非常高（ 2ng/mL）：全身炎症反应严重、脓毒症/重度脓毒症及感染性休克的可能性大，病死风险高，应开始治疗及去除感染灶 PCT正常（ 0.05ng/mL）：无严重细菌感染或菌血症存在 PCT很低（ 0.1-0.25ng/mL）：严重细菌感染可能性低，极少数的脓毒症PCT尚未升高（至少3-6小时后），有急性症状的低PCT者，应在6-12小时后复查PCT,21,主要适应症：重症细菌感染（2）,评估脓毒症和全身炎症反应的严重程度 PCT水平升高常与重症脓毒症或感染性休克有关，出现器 官功能障碍的风险也高； 低PCT水平表明全身炎症反应水平低、非细菌性炎症或伴 轻微全身反应的局部感染，对生命的威胁较低； 病情进展和预后评估 治疗最初几天内PCT水平迅速下降通常提示预后良好 PCT维持原水平或升高常提示疾病将导致患者死亡 初始PCT绝对值极高，并非与不良预后相关 治疗后PCT变化趋势决定预后，在治疗周期里PCT浓度不能快速下降，或下降到预期的基础水平，提示预后不良 PCT检测不用于决定终止治疗，可提示治疗方案是否有效,22,主要适应症：重症细菌感染（3）,23,主要适应症：重症细菌感染（4）,24,主要适应症：重症细菌感染（5）,25,对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,早期诊断,改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,评估治疗决策,26,细菌感染、病毒感染的鉴别诊断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染/脓毒血症严重程度的判断细菌感染/脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）,细菌感染/脓毒血症:对临床医生的挑战,几乎威胁所有临床科室,27,PCT临床应用科室,28,降钙素原的临床应用及价值,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 .,29,主要适应症：ICU,哪些重症监护患者需要检测PCT？所有接受抗生素治疗者；发生脓毒症或严重感染风险增加、需要治疗或监测感染灶者；接受长期机械通气者、有任何类型的静脉或动脉导管；免疫抑制患者（因为PCT是一种免疫物质）手术后或创伤后病人；有二重感染风险的患者；有非特异性诊断或诊断不明的患者；在重症监护室中应特别考虑的问题？ 常见非细菌性诱导的PCT升高；抗感染治疗有时不能使PCT达正常水平；有时因病情复杂，易于忽略寻找感染病灶；免疫抑制或化疗者，可干扰PCT结果的判读 ；,30,主要适应症：急诊室,急诊室检测PCT的必要性 帮助医生快速诊断（首要因素） 评估死亡风险 可以对急重病情进行鉴别诊断急诊室中常见PCT升高和脓毒症的原因 脓毒症可见于：腹膜炎（空腔脏器穿孔，小肠缺血）、肺炎、肾盂肾炎和尿路感染、菌血症、软组织感染和脓肿、胃肠炎、脑膜炎及误吸等类似脓毒症的可能鉴别诊断包括：非特异性神经意识状态的改变、血液动力学不稳定（心源性休克、肺栓塞）、非特异性发热（病毒感染、局部细菌感染）、非特异性腹部症状（无弥漫性腹膜炎或穿孔的阑尾炎、胆囊炎）,31,细菌感染？病毒感染的判断感染的严重程度判断是否真正需要进行抗生素治疗？治疗效果的评估、治疗策略的调整,普通感冒 支气管炎 肺炎 VAP/脓毒症 死亡率: 1% 3% 14% 30-50%,严重性,主要适应症：呼吸系统疾病,32,怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用,研究背景：在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨下呼吸道感染的病体(细菌?病毒?) ，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用,33,主要适应症：外科重症监护,术后脓毒症感染和多器官功能衰竭仍然是现在重症监护病房中最常见的死亡原因。中小手术血浆PCT浓度通常在正常范围内，大手术如大的腹部手术或胸部手术，术后1-2天内PCT浓度常有升高，通常为0.5-2.0 ng/ml，偶尔超过5 ng/ml，这种情况常以24小时的半衰期速度几天内降至正常水平。因此术后因感染造成的PCT高浓度或持续高水平很容易给予鉴别。复合创伤后12-24小时，PCT中度升高，可达2.0 ng/ml，严重的肺或胸部创伤，PCT可达5 ng/ml，如没有感染并发症一般以半衰期速度降至正常范围。,34,72小时以内，PCT血清浓度会明显上升72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT检测，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,主要适应症：外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化,35,主要适应症： 儿科/新生儿科,新生儿感染是发病和死亡的主要原因。这种感染本身难以仅用物理方法来鉴别，因为体征是非特异性的，并且当婴儿在分娩之前刚刚被感染的话，可能都没有这种体征。降钙素原是儿童中严重的，侵害性的细菌感染的一个优秀的标志，报告显示了比CRP更高的降钙素原的灵敏度的特异性。在健康新生儿中，足月的和早产的，有降钙素原浓度升高，在生命的18-30小时达到高峰，此后在42-48小时恢复正常。成人参考范围适用于出生3天之后。,36,主要适应症：普通门诊,最主要的用途是指导抗生素合理应用,37,特殊适应症：肺炎的诊断,PCT用于肺炎病情的判断PCT升高：细菌性肺炎可能性大或病情较重，如细菌性急性呼吸窘迫综合症或吸入性肺炎。PCT降低（ 2.4ng/mL，提示存在全身感染菌血症的可能但细菌在血中存在与PCT水平无直接相关性血培养阳性、伴PCT升高，通常提示病情重、病程长或预后不良,39,特殊适应症:细菌性心内膜炎的诊断,部分细菌性心内膜炎者常有PCT升高的表现，但不能作为细菌性心内膜炎诊断的金标准 作为辅助手段，诊断心内膜炎的最佳临界值为2-3ng/mL；排除心内膜炎则应使较低的临界值，0.1-0.25ng/mL在急症患者中，高PCT水平提示细菌性心内膜炎应作为可能的病症之一，应结合超声心动图等检查进行诊断或排除,40,特殊适应症：急性细菌性脑膜炎的诊断,高PCT水平结合临床症状可以有效提示细菌性脑膜炎，为诊断提供额外的安全系数；正常或低PCT者发生急性细菌性脑膜炎的可能性不大 如果怀疑脑膜炎，PCT检测应包括在实验室诊断常规中 高PCT水平结合临床症状，是抗生素治疗的指征；PCT水平下降并持续阴性，则可停用抗生素（ PCT不能绝对完整的诊断或排除细菌性脑膜炎或病毒性脑膜炎，也不能以PCT作为唯一指标决定是否使用抗生素进行治疗） 在细菌性脑膜炎流行期，进行每日监测PCT水平可以减少抗生素使用量及缩短住院时间,41,特殊适应症：泌尿系感染的诊断,当尿路感染导致肾盂肾炎、尿道膀胱反流时，可进而引起肾损害伴脓毒症的肾盂肾炎，PCT水平可明显升高对于儿童尿道膀胱反流性疾病的研究表明，有反流性者PCT较高（中位数，1.6ng/mL），无反流者较低（中位数，0.7ng/mL）；推荐的程序是PCT在正常水平（0.1ng/mL）的患儿可以排除诊断，而PCT值较高者应开始抗生素治疗，并进一步检查,42,特殊适应症:胰腺炎的诊断,PCT单一因素不能为胰腺炎的诊断、鉴别诊断和治疗提供确定性指导，并且PCT对胰腺炎治疗的指导作用尚不明确，也不能用于病因的判断 但是 PCT对胰腺炎能够提供有价值的信息，并优于CRP： 与胰腺炎的严重性相关，轻度或水肿型胰腺炎PCT水平较低（0.5ng/mL） 高PCT水平常与预后不良和高病死率相关 伴器官衰竭和感染性坏死的胰腺炎患者的PCT（中位数， 14.2ng/mL）高于不伴有者（中位数，9.7ng/mL）,43,特殊适应症：病毒性感染的鉴别诊断,众多研究表明，病毒感染不引起PCT明显升高（很少超过1-2ng/mL，故PCT对细菌和病毒性感染鉴别诊断极具价值）在病毒感染时，IFN- (-干扰素)大量产生，抑制PCT的激活及产生; 因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平,44,特殊适应症：真菌感染的鉴别诊断,真菌感染，包括曲霉菌和念珠菌感染，PCT不作为首选诊断依据，侵袭性真菌感染可使PCT值升高，局灶性或不严重的系统性真菌感染PCT很少升高；严重的全身真菌感染，PCT也可不升高真菌感染PCT升高的特点峰值出现晚，疾病的3-5天水平较细菌性感染低，真菌感染的中位数为9.7ng/mL（念珠菌感染，上升范围 0.1-5.5ng/mL）是预后不良或疾病晚期的标志病程长的重症患者，如果抗生素治疗无效，PCT水平持续上升或不能回复到正常范围，应考虑真菌感染的可能性,45,特殊适应症：自身免疫和过敏与PCT,自身性免疫疾病一般很少诱导PCT产生，但有例外或关注点：少数自身免疫性疾病PCT可达1-2ng/mL，如韦格纳肉芽肿、抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血肾炎综合征和川崎病等 在免疫抑制剂使用的情况下，发生脓毒症和严重系统性感染，PCT仍然明显升高，故即使在自身免疫性疾病和使用免疫抑制剂的情况下，PCT仍可用于感染和脓毒症的诊断尚未证实过敏性疾病对PCT的生成有明显诱导作用,46,PCT与儿科感染：PCT特点,PCT也是儿科的脓毒症标志物，临床意义与成人基本相似新生儿出生后，包括PCT在内的各种炎症标志物都存在生理性升高；但出生后5天到一周左右，参考值与成人相比无差别结合临床信息，低PCT水平的高阴性预测值能用于评价治疗的有效性和控制抗生素治疗的指征新生儿脓毒症新生儿脓毒症与PCT等感染性标志物的生理性升高相重叠，应予注意由于新生儿生理性升高，需制定专门的PCT参考范围，以减少误判PCT指导抗生素治疗具有特别价值与CRP和白介素6（IL-6）相比，PCT的可靠性和特异性最佳,47,PCT与儿科细菌性脑膜炎,如怀疑有脑膜炎双球菌感染，应力争尽早确诊和抗生素治疗尽早检测PCT水平能够提高脑膜炎球菌流行的诊断率 PCT升高对脑膜炎双球菌感染的提示作用：敏感性为93%，特异性85%儿童感染者PCT水平（均值21ng/mL）升高幅度较成人（均值4.6ng/mL）更为明显高PCT值对脑膜炎双球菌感染病情和预后的提示：表明可能进展为多器官损伤及预后不良，PCT高于10ng/mL的患儿，多器官衰竭发生率明显高于2ng/mL严重肝硬化和病毒性肝炎：可轻度升高，约0.5-1ng/mL，极严重的肝硬化可达到4ng/mL严重烧伤和发热性休克：起病数天后可升高，幅度与烧伤或吸入性创伤的严重程度相关肿瘤血液性疾病：甲状腺滤泡细胞癌常见降钙素和PCT升高，其他肿瘤无； 一些血液病、造血干细胞移植及白细胞减少症PCT轻度升高 高龄或其他非炎症，偶有升高，多略 0.1ng/mL，最高0.3ng/mL促炎细胞因子的诱导作用：注射大剂量的促炎细胞因子后，PCT与其它炎性因子同时升高，一般在1-3ng/mL实验室因素：循环HAMA抗体（人抗鼠抗体）等试剂可诱导PCT产生,49,PCT异常升高：外科情况,外科手术和创伤手术后可发生PCT升高，上升幅度与手术类型和创伤程度有关一般低于0.5ng/mL，峰值可达2ng/mL虽然与细菌感染无关，但提示发生感染的风险增加，故手术后应常规监测PCT水平变化器官移植后的PCT变化器官移植后PCT可短暂升高，并不受免疫抑制剂的影响 PCT升高可能与使用抗淋巴细胞球蛋白有关 肝移植：常诱发PCT升高心脏移植：PCT升高发生在术后1-2天，一般在2ng/mL左右 肾移植：仅发生极轻度的PCT升高,50,PCT异常升高：肾功能因素,肾功能不全与PCT变化PCT由肾脏清除，在肾脏疾病时PCT清除率可下降，但一般不出现蓄积轻微肾功能不全：患者的PCT升高不明显，多 0.5ng/mL或下降幅度少于峰值的80%，建议继续使用抗生素如PCT在既往峰值的基础上升高或绝对PCT值 0.5ng/mL，强烈建议更换抗生素PCT水平持续下降，也能反映对病灶的治疗是否凑效，及证实全身炎症反应显著减轻或消除需长疗程治疗者，必须有严重感染存在的证据,52,PCT与抗生素：个性化治疗,意义：提高治疗效果和效率，可缩短疗程至少2